Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Cytosaru

Cytosar (cytarabina) jako lek cytostatyczny wymaga szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Leczenie indukcyjne powinno być prowadzone wyłącznie w odpowiednio wyposażonych ośrodkach medycznych, posiadających laboratorium diagnostyczne oraz aparaturę podtrzymującą funkcje życiowe. Umożliwia to właściwe monitorowanie odpowiedzi na leczenie oraz szybką interwencję w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.¹

Przed wdrożeniem terapii lekarz musi dokładnie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka związanego z występowaniem działań toksycznych leku. Głównym działaniem toksycznym Cytosaru jest supresja szpiku kostnego prowadząca do leukopenii, małopłytkowości i niedokrwistości. Inne, mniej nasilone działania toksyczne obejmują: nudności, wymioty, biegunkę, bóle brzucha, owrzodzenia jamy ustnej oraz zaburzenia czynności wątroby.²

Działanie hematologiczne

Cytarabina charakteryzuje się silnym hamowaniem czynności szpiku kostnego, a nasilenie tego działania zależy od stosowanej dawki i schematu podawania. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z wcześniejszą polekową supresją szpiku. Pacjenci leczeni Cytosarem wymagają ścisłego nadzoru medycznego, a podczas terapii indukcyjnej konieczne jest codzienne oznaczanie liczby leukocytów i płytek krwi.³

Zaleca się częste przeprowadzanie badań szpiku kostnego, szczególnie gdy z krwi obwodowej znikną komórki blastyczne. Modyfikacje leczenia, włącznie z jego przerwaniem, należy rozważyć w przypadku spadku liczby płytek krwi poniżej 50 000/mm³ lub liczby granulocytów poniżej 1000/mm³. Warto pamiętać, że parametry morfotyczne krwi obwodowej mogą nadal się obniżać nawet po przerwaniu terapii, osiągając wartości minimalne między 12. a 24. dniem od zakończenia podawania leku.⁴

W przypadku poprawy parametrów hematologicznych i wyraźnych objawów regeneracji szpiku, leczenie można wznowić. Niezbędne jest zapewnienie dostępu do odpowiedniego sprzętu umożliwiającego leczenie potencjalnie zagrażających życiu powikłań mielosupresji, takich jak zakażenia towarzyszące granulocytopenii oraz krwawienia związane z małopłytkowością.⁵

Reakcje anafilaktyczne

Podczas leczenia cytarabiną obserwowano reakcje anafilaktyczne, w tym opisywano przypadki wstrząsu anafilaktycznego prowadzącego do ostrego zatrzymania czynności układu krążenia i oddechowego, wymagającego natychmiastowej resuscytacji. Reakcje te mogą wystąpić bezpośrednio po dożylnym podaniu leku.⁶

Stosowanie dużych dawek

Stosowanie wysokich dawek cytarabiny (2-3 g/m² powierzchni ciała) wiąże się z ryzykiem ciężkich, czasami nawet śmiertelnych powikłań toksycznych dotyczących ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego i płuc. Te powikłania różnią się od tych obserwowanych przy konwencjonalnym dawkowaniu.⁷

Neurotoksyczność po dużych dawkach cytarabiny może manifestować się jako:⁸

• Zazwyczaj odwracalne zaburzenia czynności mózgu lub móżdżku
• Zmiany osobowości
• Drgawki
• Nadmierna senność
• Śpiączka

Wśród ciężkich powikłań ze strony przewodu pokarmowego i innych układów po dużych dawkach cytarabiny wymienia się:⁹

• Ciężkie owrzodzenia żołądka i jelit, w tym odmę śródścienną jelit prowadzącą do zapalenia otrzewnej
• Posocznicę
• Ropień wątroby
• Obrzęk płuc
• Uszkodzenie wątroby z hiperbilirubinemią
• Martwicę jelit
• Martwicze zapalenie jelita grubego
• Ciężkie uszkodzenia oka: odwracalne toksyczne uszkodzenie rogówki i krwotoczne zapalenie spojówek (można im zapobiegać lub je łagodzić poprzez profilaktyczne stosowanie steroidowych kropli do oczu)

Przy stosowaniu dużych dawek cytarabiny obserwowano również ciężkie, niekiedy śmiertelne przypadki toksyczności płucnej, zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) oraz obrzęk płuc. W ramach eksperymentalnej terapii dużymi dawkami w leczeniu nawrotu białaczki opisano przypadki nagłego wystąpienia szybko rozwijającej się niewydolności oddechowej prowadzącej do obrzęku płuc z radiologicznymi objawami kardiomegalii.¹⁰

Po zastosowaniu eksperymentalnej terapii skojarzonej dużymi dawkami cytarabiny z cyklofosfamidem w ramach przygotowania do przeszczepu szpiku kostnego, zaobserwowano przypadki kardiomiopatii prowadzące do zgonu. Ta toksyczność może mieć związek z zastosowanym schematem leczenia.¹¹

U dorosłych pacjentów z ostrą białaczką nielimfatyczną, leczonych terapią konsolidującą dużymi dawkami cytarabiny w skojarzeniu z daunorubicyną i asparaginazą, obserwowano obwodowe neuropatie ruchowe i czuciowe. Konieczne jest monitorowanie pacjentów pod kątem wystąpienia neuropatii, co może wymagać modyfikacji schematu leczenia w celu uniknięcia nieodwracalnych zaburzeń neurologicznych.¹²

W trakcie stosowania dużych dawek cytarabiny rzadko opisywano ciężkie reakcje skórne prowadzące do złuszczania naskórka. Całkowite wyłysienie występuje częściej po zastosowaniu dużych dawek leku w porównaniu do standardowych schematów leczenia.¹³

Szybkie wstrzyknięcia dużych dawek dożylnych często wywołują nudności i wymioty, które mogą utrzymywać się przez kilka godzin. Objawy te są zwykle mniej nasilone, gdy cytarabina podawana jest we wlewie.¹⁴

Standardowe schematy dawkowania

Podczas leczenia konwencjonalnymi dawkami cytarabiny w skojarzeniu z innymi lekami, zgłaszano przypadki tkliwości brzusznej (zapalenia otrzewnej) oraz zapalenia okrężnicy z dodatnim wynikiem próby gwajakowej, przebiegające z neutropenią i małopłytkowością. Pacjenci dobrze reagowali na leczenie zachowawcze (nieoperacyjne).¹⁵

Wśród dzieci z ostrą białaczką szpikową (AML) po dokanałowym i dożylnym podaniu konwencjonalnych dawek cytarabiny w skojarzeniu z innymi lekami, obserwowano rozwój opóźnionego postępującego wstępującego porażenia, które w niektórych przypadkach zakończyło się zgonem.¹⁶

Zaburzenia czynności wątroby lub nerek

Znacząca część podanej dawki cytarabiny jest metabolizowana w wątrobie. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek są szczególnie narażeni na neurotoksyczność po leczeniu dużymi dawkami Cytosaru. U tych pacjentów lek należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności, rozważając w miarę możliwości zmniejszenie dawki.¹⁷

Podczas terapii Cytosarem konieczne jest okresowe monitorowanie parametrów szpiku kostnego oraz funkcji wątroby i nerek.¹⁸

Działanie neurologiczne

Ciężkie neurologiczne działania niepożądane, od bólu głowy do porażenia, śpiączki i epizodów udaropodobnych, zgłaszano głównie u młodzieży otrzymującej cytarabinę drogą dożylną w skojarzeniu z metotreksatem podawanym dokanałowo.¹⁹

Zespół rozpadu guza

Podobnie jak inne leki cytotoksyczne, Cytosar może wywoływać hiperurykemię będącą konsekwencją szybkiej lizy komórek nowotworowych. Lekarz powinien kontrolować stężenie kwasu moczowego we krwi pacjenta i w razie potrzeby wdrożyć odpowiednie postępowanie farmakologiczne.²⁰

Zapalenie trzustki

U pacjentów leczonych Cytosarem w skojarzeniu z innymi lekami odnotowano przypadki ostrego zapalenia trzustki.²¹

Działanie immunosupresyjne/Zwiększona podatność na infekcje

Podawanie żywych lub żywych atenuowanych szczepionek pacjentom z upośledzoną odpornością w wyniku stosowania chemioterapii, w tym cytarabiny, może prowadzić do ciężkich, a nawet śmiertelnych infekcji. Pacjenci przyjmujący cytarabinę nie powinni być szczepieni szczepionkami zawierającymi żywe drobnoustroje. Dopuszczalne jest podawanie szczepionek inaktywowanych, jednak odpowiedź immunologiczna na takie szczepionki może być osłabiona.²²

Miejscowe reakcje

U niektórych pacjentów obserwowano zakrzepowe zapalenie żyły w miejscu wstrzyknięcia lub wlewu leku. Rzadko występowały ból i zapalenie w miejscu podania podskórnego. W większości przypadków lek był dobrze tolerowany.²³

Informacje dotyczące substancji pomocniczej

Należy zwrócić uwagę na zawartość sodu w preparacie:²⁴

Przy obliczaniu całkowitej zawartości sodu w produkcie przygotowanym do podania należy uwzględnić również zawartość sodu pochodzącą z rozcieńczalnika (np. roztworu chlorku sodu).²⁵