Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ciprinol 10 mg/ml

Ciprinol (cyprofloksacyna) jako lek z grupy fluorochinolonów wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Kwalifikacja pacjenta do leczenia musi uwzględniać całościową ocenę stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie u osób z wcześniejszymi epizodami ciężkich reakcji niepożądanych po chinolonach lub fluorochinolonach. Leczenie należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy brak jest alternatywnych metod terapii, po dokładnej analizie klinicznej.¹

Wskazania i ograniczenia stosowania

Przy wyborze cyprofloksacyny jako opcji terapeutycznej należy zwrócić uwagę na szereg ograniczeń i przeciwwskazań, które mogą wpłynąć na skuteczność leczenia oraz bezpieczeństwo pacjenta.

Zakażenia o określonej etiologii

• Zakażenia mieszane – Monoterapia cyprofloksacyną nie jest odpowiednia do leczenia ciężkich zakażeń ani zakażeń mieszanych wywołanych przez bakterie Gram-dodatnie i beztlenowe. W takich przypadkach konieczne jest stosowanie terapii skojarzonej z innymi lekami przeciwbakteryjnymi.²
• Zakażenia paciorkowcowe – Cyprofloksacyna nie jest zalecana w leczeniu zakażeń dróg oddechowych wywołanych przez paciorkowce (w tym Streptococcus pneumoniae) ze względu na niewystarczającą skuteczność wobec tych patogenów.³

Zakażenia układu płciowego

W przypadku zakażeń układu płciowego należy zachować szczególną ostrożność, zwłaszcza gdy podejrzewa się zakażenie Neisseria gonorrhoeae:⁴

• Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy można leczyć cyprofloksacyną tylko po uprzednim potwierdzeniu, że zakażenie nie jest wywołane przez szczepy Neisseria gonorrhoeae oporne na cyprofloksacynę
• W przypadku zapalenia najądrza i jądra oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej, terapię empiryczną cyprofloksacyną należy stosować wyłącznie w skojarzeniu z innym lekiem przeciwbakteryjnym (np. cefalosporyną)
• Brak poprawy klinicznej po trzech dniach terapii powinien skłonić do weryfikacji strategii leczenia⁵

Zakażenia układu moczowego

Przy leczeniu zakażeń układu moczowego należy mieć na uwadze następujące kwestie:⁶

• Oporność Escherichia coli (najczęstszego patogenu zakażeń układu moczowego) na fluorochinolony jest zmienna w różnych regionach UE, co wymaga uwzględnienia lokalnego profilu oporności
• Pojedyncza dawka cyprofloksacyny stosowana w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet przed menopauzą może być mniej skuteczna niż dłużej trwające leczenie, co ma szczególne znaczenie w kontekście narastającej oporności E. coli na chinolony⁷

Inne specyficzne zakażenia

• Zakażenia w obrębie jamy brzusznej – Dane dotyczące skuteczności cyprofloksacyny w leczeniu zakażeń pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej są ograniczone⁸
• Biegunka podróżnych – Przy stosowaniu cyprofloksacyny w leczeniu biegunki podróżnych należy uwzględnić informacje dotyczące oporności drobnoustrojów w odwiedzanych krajach⁹
• Zakażenia kości i stawów – Cyprofloksacynę należy stosować w leczeniu skojarzonym z innymi lekami przeciwbakteryjnymi, zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych¹⁰
• Płucna postać wąglika – Stosowanie cyprofloksacyny ustalono na podstawie danych wrażliwości in vitro, badań na zwierzętach i ograniczonych danych z badań u ludzi. Lekarze prowadzący leczenie powinni kierować się narodowymi i międzynarodowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia wąglika¹¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Leczenie cyprofloksacyną u dzieci i młodzieży wymaga szczególnej rozwagi:¹²

• Terapia powinna być prowadzona zgodnie z oficjalnymi wytycznymi
• Leczenie powinni zalecać wyłącznie lekarze z doświadczeniem w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u dzieci i młodzieży
• Udowodniono, że cyprofloksacyna powoduje artropatię obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt
• Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość występowania artropatii związanej z lekiem u dzieci leczonych cyprofloksacyną w porównaniu z grupą kontrolną (po 42 dniach: 7,2% vs 4,6%; po roku: 9,0% vs 5,7%)¹³

Wskazania do stosowania cyprofloksacyny u dzieci obejmują:

• Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy – Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku 5-17 lat, doświadczenie u dzieci w wieku 1-5 lat jest ograniczone¹⁴
• Powikłane zakażenia układu moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek – Należy rozważyć stosowanie cyprofloksacyny tylko gdy inne metody leczenia są niedostępne, opierając decyzję na wynikach badań mikrobiologicznych. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku 1-17 lat¹⁵
• Inne szczególnie ciężkie zakażenia – Stosowanie możliwe zgodnie z oficjalnymi wytycznymi lub po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, gdy nie można zastosować innego leczenia lub w przypadku niepowodzenia standardowej terapii, a badania mikrobiologiczne uzasadniają użycie cyprofloksacyny¹⁶

Układowe reakcje niepożądane

Nadwrażliwość

Po podaniu nawet pojedynczej dawki cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, w tym potencjalnie zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednią terapię.¹⁷

Układ mięśniowo-szkieletowy

Fluorochinolony, w tym cyprofloksacyna, wykazują działania niepożądane na układ mięśniowo-szkieletowy, szczególnie ścięgna:¹⁸

• Cyprofloksacyny nie należy stosować u pacjentów z wcześniejszymi chorobami ścięgien związanymi z leczeniem chinolonami, z wyjątkiem szczególnych przypadków ciężkich zakażeń, gdy standardowe leczenie było nieskuteczne, a wyniki badań mikrobiologicznych uzasadniają zastosowanie cyprofloksacyny
• Zapalenie i zerwanie ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa) może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, a przypadki takie zgłaszano nawet kilka miesięcy po zakończeniu terapii¹⁹
• Ryzyko jest większe u: osób starszych, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, osób po przeszczepach narządów miąższowych oraz pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami
• Przy pierwszych objawach zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie cyprofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię
• Chorą kończynę należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomić)
• W przypadku wystąpienia objawów choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów²⁰

Miastenia – Cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią z powodu możliwości nasilenia objawów choroby.²¹

Rozwarstwienie aorty i tętniak

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów zwiększa ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej.²²

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z:

• dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka
• wrodzoną chorobą zastawki serca
• wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem i/lub rozwarstwieniem aorty
• chorobą zastawki serca
• czynnikami predysponującymi do wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty lub niedomykalności zastawki serca, takimi jak:
  • zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa)
  • zespół Turnera
  • choroba Behceta
  • nadciśnienie tętnicze
  • reumatoidalne zapalenie stawów
• inne czynniki ryzyka, jak:
  • zapalenie tętnic Takayasu
  • olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
  • miażdżyca
  • zespół Sjögrena
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być również wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami.²³

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się na oddział ratunkowy w przypadku nagłego wystąpienia bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców oraz o konieczności szybkiej pomocy medycznej w przypadku ostrych duszności, kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.²⁴

Nadwrażliwość na światło

Cyprofloksacyna może wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Pacjentów przyjmujących lek należy poinstruować, aby podczas leczenia unikali bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV.²⁵

Zaburzenia widzenia

Pacjenta należy poinformować o konieczności niezwłocznego kontaktu z okulistą w przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek innych problemów związanych z oczami.²⁶

Ośrodkowy układ nerwowy

Cyprofloksacyna, podobnie jak inne chinolony, może wywoływać działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego:²⁷

• Może wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy, notowano przypadki stanu padaczkowego
• Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami OUN predysponującymi do wystąpienia drgawek
• W przypadku wystąpienia drgawek należy odstawić cyprofloksacynę

Już po pierwszym podaniu leku mogą wystąpić reakcje psychotyczne. Rzadko depresja lub psychoza mogą postępować do myśli samobójczych, a nawet prób samobójczych lub samobójstwa. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie.²⁸

Długotrwałe działania niepożądane

U pacjentów leczonych fluorochinolonami, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych, wpływających na różne układy organizmu. Po wystąpieniu pierwszych objawów niepożądanych należy natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem prowadzącym.²⁹

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących fluorochinolony notowano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłoszenia lekarzowi takich objawów przed kontynuacją leczenia, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej neuropatii.³⁰

Zaburzenia serca

Fluorochinolony, w tym cyprofloksacynę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT:³¹

• Wrodzony zespół długiego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Niewyrównane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroba serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)³²

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując cyprofloksacynę w tych grupach.³³

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, podczas stosowania cyprofloksacyny opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Występowały one głównie u chorych na cukrzycę jednocześnie leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi (np. glibenklamidem) lub insuliną. Zgłaszano również przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U chorych na cukrzycę zaleca się uważne monitorowanie stężenia glukozy.³⁴

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (nawet kilka tygodni po leczeniu) może wskazywać na związane z antybiotykoterapią zapalenie okrężnicy (potencjalnie zagrażające życiu). W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie cyprofloksacyną i wdrożyć odpowiednią terapię. Przeciwwskazane są wtedy leki hamujące perystaltykę jelit.³⁵

Nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny notowano występowanie kryształów w moczu. Pacjentów leczonych tym lekiem należy odpowiednio nawadniać oraz unikać nadmiernej zasadowości moczu.³⁶

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest modyfikacja dawki, aby uniknąć działań niepożądanych związanych z kumulacją leku.³⁷

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny zgłaszano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby wątroby (takich jak: brak łaknienia, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub tkliwość brzucha) leczenie należy przerwać.³⁸

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej podczas leczenia cyprofloksacyną notowano reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania tego leku u takich pacjentów, chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko. W takich przypadkach należy monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia hemolizy.³⁹

Oporność

Podczas lub po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może zostać wyizolowany oporny szczep bakteryjny, mogący nie powodować objawów nadkażenia. Ryzyko selekcji szczepów opornych jest większe w przypadku:⁴⁰

• Długotrwałego leczenia
• Leczenia zakażeń szpitalnych
• Zakażeń wywołanych przez Staphylococcus i Pseudomonas

Interakcje z lekami i badaniami

Cytochrom P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, co może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu jednocześnie przyjmowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym, takich jak:⁴¹

• Teofilina
• Klozapina
• Olanzapina
• Ropinirol
• Tyzanidyna (jednoczesne podawanie jest przeciwwskazane)
• Duloksetyna
• Agomelatyna

U pacjentów przyjmujących te leki jednocześnie z cyprofloksacyną należy monitorować objawy kliniczne przedawkowania i może być konieczne oznaczanie stężenia tych substancji w osoczu (szczególnie teofiliny).⁴²

Metotreksat – Nie zaleca się jednoczesnego podawania cyprofloksacyny z metotreksatem.⁴³

Wpływ na wyniki badań

Aktywność cyprofloksacyny in vitro przeciw Mycobacterium tuberculosis może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników testów bakteriologicznych w próbkach pobranych od pacjentów leczonych tym lekiem.⁴⁴

Odczyn w miejscu wstrzyknięcia

Podczas dożylnego podawania cyprofloksacyny mogą wystąpić miejscowe odczyny w miejscu wstrzyknięcia. Reakcje te są częstsze, jeżeli infuzja trwa 30 minut lub krócej. Objawiają się jako miejscowy odczyn na skórze, który ustępuje wkrótce po zakończeniu infuzji. Kolejne podawanie dożylne nie jest przeciwwskazane, o ile odczyn nie nawraca ani nie nasila się.⁴⁵

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Ciprinol zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, dlatego uznaje się go za produkt „wolny od sodu”.⁴⁶