Właściwości farmakodynamiczne amlodypiny

Amlodypina, substancja czynna produktu leczniczego Cardilopin, należy do grupy farmakoterapeutycznej wybiórczych antagonistów wapnia o dominującym działaniu naczyniowym (kod ATC: C08CA01). Jej właściwości farmakodynamiczne obejmują szereg mechanizmów działania odpowiedzialnych za efekty terapeutyczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz choroby niedokrwiennej serca.¹

Mechanizm działania

Amlodypina działa jako antagonista napływu jonów wapnia należący do grupy dihydropirydyny. Jako powolny inhibitor kanału wapniowego hamuje przezbłonowy przepływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego oraz komórek błony mięśniowej naczyń. Podstawowy mechanizm obniżania ciśnienia tętniczego przez amlodypinę wynika z bezpośredniego działania rozkurczowego na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych.²

W przypadku łagodzenia objawów dławicy piersiowej, amlodypina zmniejsza niedotlenienie mięśnia serca poprzez dwa główne mechanizmy:³

• Rozszerzanie tętniczek przedwłosowatych – prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego (obciążenia następczego). Przy niezmienionej częstości skurczów serca, działanie to ogranicza zużycie energii przez mięsień sercowy i zmniejsza jego zapotrzebowanie na tlen.⁴
• Rozszerzanie dużych tętnic i tętniczek wieńcowych – dotyczy to zarówno obszarów niezmienionych, jak i zmienionych wskutek niedokrwienia. Efekt ten zwiększa zaopatrzenie w tlen u pacjentów ze skurczem naczyń wieńcowych (angina Prinzmetala).⁵

Efekty farmakodynamiczne

Podawanie amlodypiny raz na dobę u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wywołuje klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego, zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, utrzymujące się przez całą dobę. Ze względu na powolny początek działania, amlodypina nie powoduje gwałtownych spadków ciśnienia tętniczego.⁶

W leczeniu choroby niedokrwiennej serca, jednodawkowe stosowanie amlodypiny w ciągu doby przyczynia się do:⁷

• Wydłużenia czasu możliwego do wykonania wysiłku fizycznego
• Wydłużenia czasu do wystąpienia bólu wieńcowego
• Wydłużenia czasu do obniżenia odcinka ST o 1 mm
• Zmniejszenia częstości występowania dolegliwości wieńcowych
• Zmniejszenia liczby stosowanych tabletek nitrogliceryny

Co istotne, amlodypina nie wywołuje niekorzystnych działań metabolicznych ani nie zmienia profilu lipidowego osocza, co umożliwia jej stosowanie u pacjentów z astmą oskrzelową, cukrzycą i dną moczanową.⁸

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

Skuteczność w chorobie niedokrwiennej serca

Skuteczność amlodypiny w zapobieganiu zdarzeniom klinicznym u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca została potwierdzona w badaniu CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis). To niezależne, wieloośrodkowe, randomizowane badanie prowadzone metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowane placebo, objęło 1997 pacjentów obserwowanych przez 2 lata. Uczestnicy otrzymywali amlodypinę w dawce 5-10 mg (663 osoby), enalapryl w dawce 10-20 mg (673 osoby) lub placebo (655 osób), równocześnie kontynuując standardowe leczenie obejmujące statyny, leki beta-adrenolityczne, leki moczopędne i kwas acetylosalicylowy.⁹

Wyniki badania wskazują, że stosowanie amlodypiny wiązało się z rzadszymi hospitalizacjami z powodu dławicy piersiowej i rzadszym wykonywaniem zabiegów rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową.¹⁰

Skuteczność u pacjentów z niewydolnością serca

Badania hemodynamiczne oraz próby wysiłkowe przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca klasy II-IV według klasyfikacji NYHA wykazały, że amlodypina nie powoduje pogorszenia stanu klinicznego ocenianego na podstawie:¹¹

• Zdolności do wykonywania wysiłku fizycznego
• Pomiaru frakcji wyrzutowej lewej komory
• Nasilenia objawów klinicznych

W kontrolowanym placebo badaniu PRAISE, przeprowadzonym u pacjentów z niewydolnością serca klasy III-IV według NYHA, leczonych digoksyną, lekami moczopędnymi i inhibitorami konwertazy angiotensyny, wykazano, że amlodypina nie zwiększała ryzyka zgonu ani łącznego wskaźnika śmiertelności i chorobowości u pacjentów z niewydolnością serca.¹²

W długoterminowym badaniu klinicznym PRAISE-2, kontrolowanym placebo, oceniano stosowanie amlodypiny u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA III i IV) bez objawów sugerujących podłoże niedokrwienne choroby, leczonych ustalonymi dawkami inhibitorów ACE, glikozydów naparstnicy i leków moczopędnych. W tej grupie pacjentów amlodypina nie miała wpływu na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, natomiast jej stosowanie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia obrzęku płuc.¹³

Badanie ALLHAT – zapobieganie zawałom serca

W randomizowanym, kontrolowanym metodą podwójnie ślepej próby badaniu ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack), porównywano skuteczność nowych metod leczenia: amlodypiny (2,5-10 mg/dobę) lub lizynoprylu (10-40 mg/dobę) jako terapii pierwszego rzutu, z leczeniem tiazydowym lekiem moczopędnym – chlortalidonem (12,5-25 mg/dobę) u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym.¹⁴

Badanie objęło 33 357 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku powyżej 55 lat, których obserwowano średnio przez 4,9 roku. U wszystkich uczestników występował co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka choroby wieńcowej:¹⁵

• Uprzedni zawał serca lub udar (ponad 6 miesięcy przed włączeniem do badania) lub wywiad dotyczący innego epizodu związanego z miażdżycą naczyń (51,5% uczestników)
• Cukrzyca typu 2 (36,1%)
• Stężenie HDL-C <35 mg/dl (11,6%)
• Przerost lewej komory stwierdzony elektro- lub echokardiograficznie (20,9%)
• Palenie papierosów (21,9%)

Pierwotnym punktem końcowym była łączna liczba zgonów z powodu choroby wieńcowej oraz zawałów serca niezakończonych zgonem. Nie zaobserwowano istotnej różnicy w częstości wystąpienia pierwotnego punktu końcowego pomiędzy terapią amlodypiną a chlortalidonem: wskaźnik ryzyka (RR) wynosił 0,98 przy 95% przedziale ufności (CI) 0,90-1,07 (p=0,65).¹⁶

W zakresie wtórnego punktu końcowego, częstość występowania niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacząco wyższa w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu do grupy otrzymującej chlortalidon (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52], p<0,001). Jednak w przypadku śmiertelności ogólnej (bez względu na przyczynę) nie stwierdzono istotnych różnic między grupami leczonymi amlodypiną i chlortalidonem, przy wskaźniku ryzyka RR 0,96 i 95% CI [0,89-1,02], p=0,20.<sup data-drug="Cardilopin" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="W obrębie wtórnego punktu końcowego, częstość występowania niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacznie wyższa w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu do chlortalidonu (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p17

Skuteczność u dzieci i młodzieży

Skuteczność amlodypiny u dzieci została potwierdzona w badaniu obejmującym 268 pacjentów w wieku 6-17 lat z przeważającym wtórnym nadciśnieniem tętniczym. Porównanie amlodypiny w dawkach 2,5 mg i 5,0 mg z placebo wykazało, że obie dawki skuteczniej obniżały ciśnienie skurczowe niż placebo. Różnica efektu hipotensyjnego między tymi dwiema dawkami nie była statystycznie istotna.¹⁸

Należy podkreślić, że dotychczas nie przeprowadzono długoterminowych badań oceniających wpływ amlodypiny u dzieci na:¹⁹

• Wzrost
• Dojrzewanie
• Rozwój ogólny
• Chorobowość i śmiertelność po osiągnięciu dorosłości