Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Camlocor

Stosowanie produktu leczniczego Camlocor, zawierającego kandesartan cyleksetylu oraz amlodypinę, wymaga uwzględnienia szeregu istotnych kwestii klinicznych związanych z bezpieczeństwem farmakoterapii. Odpowiednie monitorowanie pacjenta oraz znajomość potencjalnych zagrożeń pozwala na zminimalizowanie ryzyka działań niepożądanych.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu prowadzi do zwiększonego ryzyka wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. W związku z tym, nie zaleca się równoczesnego stosowania tych grup leków i blokowania układu RAA na wielu poziomach.²

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z jednoczesnym ścisłym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego krwi

Szczególnie istotne jest, aby u pacjentów z nefropatią cukrzycową bezwzględnie unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosowanie produktu Camlocor wymaga wzmożonej ostrożności. Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, u predysponowanych pacjentów mogą wystąpić zaburzenia czynności nerek.⁴

Zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami funkcji nerek:

• Okresowe oznaczanie stężenia potasu w surowicy krwi
• Regularna kontrola stężenia kreatyniny w surowicy krwi
• Szczególna ostrożność przy bardzo ciężkiej i schyłkowej niewydolności nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min)
• Dokładna kontrola ciśnienia tętniczego podczas ustalania dawki

W przypadku pacjentów z niewydolnością serca istotna jest okresowa ocena czynności nerek, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku (powyżej 75 lat) oraz z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.⁵

Należy zaznaczyć, że w badaniach klinicznych dotyczących niewydolności serca nie uczestniczyli pacjenci ze stężeniem kreatyniny w surowicy krwi przekraczającym 265 μmol/l (>3 mg/dl).^{Jednoczesne leczenie inhibitorem ACE w niewydolności serca}

Jednoczesne stosowanie kandesartanu z inhibitorem ACE może zwiększać ryzyko wystąpienia:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Nie zaleca się również stosowania trójskładnikowego skojarzenia: inhibitora ACE, antagonisty receptora mineralokortykoidowego i kandesartanu. Jeżeli takie leczenie skojarzone jest konieczne, wymaga ścisłego nadzoru specjalisty oraz regularnego monitorowania czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.⁷

Hemodializa

U pacjentów poddawanych dializoterapii kandesartan może wywoływać znaczne wahania ciśnienia tętniczego. Jest to spowodowane zmniejszoną objętością osocza i pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron. W związku z tym należy:⁸

• Ostrożnie zwiększać dawkę kandesartanu
• Ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze
• Monitorować tolerancję leku podczas dializoterapii

Zwężenie tętnicy nerkowej

Leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II, mogą prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi u pacjentów z:⁹

• obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki

U tych pacjentów konieczne jest regularne monitorowanie parametrów nerkowych oraz dostosowanie dawki leku.

Przeszczepienie nerki

Brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania kandesartanu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. W tej grupie pacjentów zaleca się szczególną ostrożność i ścisłą kontrolę parametrów funkcji nerek.¹⁰

Niedociśnienie tętnicze

Podczas stosowania kandesartanu istnieje ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego, szczególnie w następujących sytuacjach klinicznych:¹¹

• U pacjentów z niewydolnością serca
• U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową (np. stosujących duże dawki leków moczopędnych)
• U dzieci z możliwym zmniejszeniem objętości wewnątrznaczyniowej

W tych grupach pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia i wyrównać ewentualną hipowolemię. U dzieci z ryzykiem zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej zaleca się rozpoczęcie leczenia pod ścisłym nadzorem lekarza oraz rozważenie zastosowania mniejszej dawki początkowej.¹²

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów leczonych antagonistami angiotensyny II (jak kandesartan) należy zachować ostrożność w okresie okołooperacyjnym. Podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych, na skutek zahamowania układu renina-angiotensyna, może wystąpić niedociśnienie. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może mieć ciężki przebieg, wymagający podania dożylnych płynów i/lub leków wazopresyjnych.¹³

Zwężenie zastawki aorty, zastawki dwudzielnej i kardiomiopatia przerostowa

Podczas stosowania produktu Camlocor, podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:¹⁴

• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aorty
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi, które działają przez hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu nie zaleca się stosowania kandesartanu w tej grupie pacjentów.¹⁵

Hiperkaliemia

Ryzyko zwiększenia stężenia potasu w surowicy krwi występuje przy jednoczesnym stosowaniu kandesartanu z:¹⁶

• lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas
• suplementami potasu
• substytutami soli kuchennej zawierającymi potas
• innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu (np. heparyna)

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym otrzymujących te leki należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy. Warto zaznaczyć, że hiperkaliemia może wystąpić także u pacjentów z niewydolnością serca leczonych kandesartanem, dlatego zalecana jest okresowa kontrola stężenia potasu w surowicy również w tej grupie.¹⁷

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania:

• inhibitora ACE
• leku moczopędnego oszczędzającego potas (np. spironolaktonu)
• kandesartanu

Takie leczenie skojarzone można rozważyć jedynie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹⁸

Ogólne ostrzeżenia dotyczące kandesartanu

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których napięcie naczyń i czynność nerek są w znacznym stopniu zależne od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dotyczy to zwłaszcza:¹⁹

• pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca
• pacjentów z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej

U tych pacjentów leczenie lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia, azotemii, skąpomoczu, a w rzadkich przypadkach do ostrej niewydolności nerek. Podobne ryzyko należy uwzględnić podczas stosowania antagonistów receptora angiotensyny II, w tym kandesartanu.

Istotne jest również, że nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²⁰

Należy pamiętać, że działanie przeciwnadciśnieniowe kandesartanu może być nasilone przez inne leki o właściwościach obniżających ciśnienie tętnicze, zarówno stosowane w leczeniu nadciśnienia, jak i w innych wskazaniach.²¹

Ciąża

Stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II, w tym kandesartanu, jest przeciwwskazane podczas ciąży. Należy przestrzegać następujących zasad:²²

• Nie rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II w czasie ciąży
• U pacjentek planujących ciążę zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży
• W przypadku potwierdzenia ciąży natychmiast przerwać podawanie antagonistów receptora angiotensyny II i rozpocząć leczenie alternatywne, jeśli jest to wskazane

Amlodypina u pacjentów z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania amlodypiny u pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowych badaniach kontrolowanych placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV wg NYHA) w grupie otrzymującej amlodypinę stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku płuc w porównaniu z grupą placebo.²³

Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na potencjalne zwiększenie ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu w przyszłości.²⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby farmakokinetyka amlodypiny ulega zmianie:²⁵

• Wydłuża się okres półtrwania leku
• Wzrasta wartość AUC (pole pod krzywą zależności stężenia leku od czasu)

Zalecenia dotyczące stosowania amlodypiny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:

• Rozpoczynać leczenie od najmniejszej zalecanej dawki
• Zachować ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby powoli dostosowywać dawkę
• Zapewnić odpowiednią kontrolę kliniczną

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki produktu Camlocor. Wynika to ze zmienionych właściwości farmakokinetycznych leków i zwiększonego ryzyka działań niepożądanych w tej grupie wiekowej.²⁶

Amlodypina u pacjentów z niewydolnością nerek

Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w standardowych dawkach, co wynika z następujących faktów:²⁷

• Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie są zależne od stopnia niewydolności nerek
• Amlodypiny nie można usunąć za pomocą dializy

Informacje dodatkowe o składnikach

Produkt leczniczy Camlocor zawiera laktozę i sód, co należy uwzględnić u pacjentów z określonymi schorzeniami:²⁸

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach produktu Camlocor:

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.