Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Betesda

Poniższe specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się do escytalopramu jako przedstawiciela grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Znajomość tych informacji jest niezbędna podczas zalecania leku Betesda pacjentom.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu leczniczego Betesda nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość zachowań samobójczych (próby samobójcze oraz myśli samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Jeżeli na podstawie oceny klinicznej podjęta zostanie decyzja o leczeniu, należy prowadzić ścisłą obserwację pacjenta pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Istotny jest również brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w kontekście wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania.²

Lęk paradoksalny

U niektórych pacjentów z lękiem napadowym może wystąpić nasilenie objawów lękowych w początkowym okresie leczenia escytalopramem. Ta paradoksalna reakcja zazwyczaj ustępuje w ciągu dwóch tygodni kontynuowanej terapii. Aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia stanów lękowych zaleca się rozpoczynanie leczenia od małej dawki leku.³

Napady drgawkowe

Stosowanie escytalopramu należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpiły drgawki po raz pierwszy lub jeśli zwiększyła się częstość napadów drgawkowych (u pacjentów z wcześniej zdiagnozowaną padaczką). U pacjentów z nieustabilizowaną padaczką należy unikać stosowania leków z grupy SSRI. Pacjenci z opanowaną farmakologicznie padaczką powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską.⁴

Mania i hipomania

Należy zachować ostrożność podczas stosowania escytalopramu u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. W przypadku wystąpienia fazy maniakalnej leczenie lekiem z grupy SSRI należy niezwłocznie przerwać.⁵

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie escytalopramem może wpływać na kontrolę glikemii, powodując hipoglikemię lub hiperglikemię. W takich przypadkach może okazać się konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.⁶

Samobójstwo, myśli samobójcze i kliniczne nasilenie choroby

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczania oraz samobójstw (zachowania samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa stanu pacjenta może nastąpić dopiero po kilku pierwszych tygodniach leczenia lub później, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁷

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest escytalopram, mogą również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym, podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować takie same środki ostrożności, jak w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.⁸

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z myślami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze – należą oni do grupy zwiększonego ryzyka myśli samobójczych lub prób samobójczych i wymagają ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.⁹

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych stosowanych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat przyjmujących leki przeciwdepresyjne. W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka.¹⁰

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.¹¹

Akatyzja i niepokój psychomotoryczny

Stosowanie leków SSRI może wiązać się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub trudnym do zniesienia niepokojem i potrzebą ruchu, której często towarzyszy niemożność stania lub siedzenia w miejscu. Objawy te najczęściej występują w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpią takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹²

Hiponatremia

Rzadko podczas leczenia lekami z grupy SSRI obserwowano hiponatremię, prawdopodobnie spowodowaną przez zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Objaw ten na ogół ustępuje po odstawieniu leku. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie escytalopramu u pacjentów z grup ryzyka, tj. osób w podeszłym wieku, pacjentów z marskością wątroby lub jednocześnie leczonych lekami, które mogą powodować hiponatremię.¹³

Krwotoki

Podczas stosowania leków z grupy SSRI informowano o krwawieniach śródskórnych, takich jak wybroczyny i plamica. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów przyjmujących jednocześnie escytalopram i leki wpływające na funkcję płytek krwi, w tym:

• doustne leki przeciwzakrzepowe
• leki wpływające na czynność płytek krwi (np. nietypowe leki neuroleptyczne, pochodne fenotiazyny, większość leków przeciwdepresyjnych o budowie trójpierścieniowej)
• kwas acetylosalicylowy
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• tyklopidyna
• dipyridamol

Ostrożność zalecana jest również u pacjentów z rozpoznaną skazą krwotoczną.¹⁴

Należy pamiętać, że leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.¹⁵

Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenia kliniczne dotyczące jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI i terapii elektrowstrząsowej są ograniczone, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności.¹⁶

Zespół serotoninowy

Należy zachować ostrożność, stosując jednocześnie escytalopram z lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak:

• sumatryptan i inne tryptany
• tramadol
• tryptofan

U pacjentów stosujących jednocześnie leki z grupy SSRI oraz produkty o działaniu serotoninergicznym rzadko raportowano wystąpienie zespołu serotoninowego. Na rozpoznanie tego zespołu wskazuje jednoczesne pojawienie się objawów takich jak: pobudzenie, drżenia mięśniowe, drgawki kloniczne mięśni i hipertermia. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast odstawić lek z grupy SSRI i preparat o działaniu serotoninergicznym oraz rozpocząć leczenie objawowe.¹⁷

Dziurawiec zwyczajny

Jednoczesne stosowanie leków z grupy SSRI i preparatów ziołowych zawierających dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) może doprowadzić do zwiększenia częstości działań niepożądanych.¹⁸

Objawy odstawienia podczas przerywania leczenia

Objawy odstawienia po zaprzestaniu leczenia escytalopramem występują często, zwłaszcza w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych działania niepożądane po przerwaniu leczenia obserwowano u około 25% pacjentów leczonych escytalopramem i 15% pacjentów przyjmujących placebo.¹⁹

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym:

• czasu trwania leczenia
• stosowanej dawki
• szybkości zmniejszania dawki

Najczęściej obserwowane objawy odstawienia to:

• zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego
• zaburzenia czucia (w tym parestezje i uczucie porażenia prądem elektrycznym)
• zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne)
• pobudzenie lub lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenie
• splątanie
• pocenie się
• ból głowy
• biegunka
• palpitacje
• chwiejność emocjonalna
• drażliwość
• zaburzenia widzenia

Przeważnie objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednakże u niektórych pacjentów mogą być nasilone. Najczęściej występują w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, ale istnieją również rzadkie doniesienia o takich objawach u pacjentów, którzy pominęli pojedynczą dawkę leku.²⁰

Na ogół objawy odstawienia są ograniczone i ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć w niektórych przypadkach mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki escytalopramu przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.²¹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.²²

Choroba niedokrwienna serca

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.²³

Wydłużenie odstępu QT

Stwierdzono, że escytalopram powoduje zależne od dawki wydłużenie odstępu QT. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i niemiarowości komorowej, w tym zaburzenia typu Torsade de Pointes, głównie u kobiet, u pacjentów z hipokaliemią lub pacjentów z wcześniejszym wydłużeniem odstępu QT lub innymi chorobami serca.²⁴

Zachowanie szczególnej ostrożności zaleca się u pacjentów:

• ze znaczną bradykardią
• po przebytym zawale mięśnia sercowego
• z niewyrównaną niewydolnością serca

Zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokalemia lub hipomagnezemia, zwiększają ryzyko wystąpienia złośliwych arytmii i powinny być skorygowane przed rozpoczęciem leczenia escytalopramem.²⁵

U pacjentów ze stabilną chorobą serca przed rozpoczęciem leczenia escytalopramem należy rozważyć wykonanie badania EKG. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca podczas leczenia, należy przerwać terapię escytalopramem i wykonać badanie EKG.²⁶

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym escytalopram, mogą wpływać na rozmiar źrenicy, powodując jej nadmierne rozszerzenie (mydriasis). Ten efekt może spowodować zwężenie kąta oka, a w konsekwencji zwiększyć ciśnienie wewnątrzgałkowe i doprowadzić do jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów predysponowanych. Dlatego escytalopram powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z jaskrą w wywiadzie oraz u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania.²⁷

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Betesda zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że praktycznie „nie zawiera sodu”.²⁸