Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Axyven

Produkt leczniczy Axyven (wenlafaksyna) w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu wymaga szczególnej uwagi lekarza przepisującego oraz pacjenta ze względu na szereg specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które mogą mieć istotny wpływ na przebieg leczenia i bezpieczeństwo terapii. Właściwe zarządzanie ryzykiem związanym ze stosowaniem wenlafaksyny jest kluczowe dla zapewnienia odpowiedniego profilu korzyści do ryzyka.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcje z alkoholem

Pacjentów należy bezwzględnie poinstruować, aby powstrzymali się od spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną. Alkohol może negatywnie oddziaływać na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), nasilać zaburzenia psychiczne oraz wchodzić w niebezpieczne interakcje z wenlafaksyną, w tym powodować depresyjny wpływ na OUN. Odnotowano przypadki przedawkowania wenlafaksyny ze skutkiem śmiertelnym, głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.²

W celu minimalizacji ryzyka przedawkowania, lekarz powinien przepisywać wenlafaksynę w najmniejszej ilości zgodnej z zalecanym dawkowaniem, uwzględniając indywidualne potrzeby danego pacjenta.³

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz prób samobójczych. To podwyższone ryzyko utrzymuje się do czasu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa stanu klinicznego może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub nawet dłużej, wszyscy pacjenci przyjmujący Axyven powinni być dokładnie obserwowani do czasu uzyskania wyraźnej poprawy.⁴

Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto te zaburzenia mogą współwystępować z dużą depresją.⁵

Szczególnej obserwacji należy poddać pacjentów:

• z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• przejawiających znacznego stopnia skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia
• w wieku poniżej 25 lat (według metaanalizy kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi)

⁶

Podczas całego okresu leczenia, zwłaszcza na początku i przy zmianie dawki, należy prowadzić dokładny nadzór nad pacjentem. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności monitorowania wszelkich objawów klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a także o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu leczniczego Axyven nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.⁸

Jeżeli jednak, ze względu na szczególne wskazania kliniczne, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być wnikliwie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Należy również pamiętać, że brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży, szczególnie w zakresie wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.⁹

Zespół serotoninowy

Podczas terapii wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych substancji działających serotoninergicznie, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko jest szczególnie wysokie, gdy jednocześnie stosowane są inne leki wpływające na system neuroprzekaźników serotoninergicznych, takie jak:¹⁰

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (np. buprenorfina, fentanyl i jego odpowiedniki, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon, pentazocyna)
• Produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny (np. inhibitory MAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

¹¹

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Chwiejność autonomiczną – tachykardia, niestabilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Zaburzenia neuromięśniowe – hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów
• Objawy ze strony przewodu pokarmowego – nudności, wymioty, biegunka

¹²

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) charakteryzujący się hipertermią, sztywnością mięśni, niestabilnością autonomiczną z możliwymi gwałtownymi wahaniami parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹³

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z inną substancją, która może wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego i/lub dopaminergicznego, jest klinicznie uzasadnione, zaleca się ścisłe monitorowanie pacjenta, zwłaszcza na początku terapii i przy zwiększaniu dawki.¹⁴

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (np. suplementami tryptofanu) nie jest zalecane.¹⁵

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹⁶

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ciśnienie tętnicze krwi

U niektórych pacjentów leczonych wenlafaksyną obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu do obrotu raportowano przypadki podwyższonego ciśnienia krwi wymagające natychmiastowej interwencji medycznej.¹⁷

U wszystkich pacjentów stosujących wenlafaksynę konieczne jest:

• Regularne monitorowanie ciśnienia krwi
• Uzyskanie kontroli istniejącego nadciśnienia przed rozpoczęciem leczenia
• Okresowe sprawdzanie ciśnienia po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki
• Zachowanie ostrożności u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi

¹⁸

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia wenlafaksyną może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się zaostrzyć w następstwie przyspieszonej akcji serca.¹⁹

Choroby serca i zaburzenia rytmu

Stosowanie wenlafaksyny nie było oceniane u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową serca, dlatego u tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność.²⁰

Po wprowadzeniu wenlafaksyny do obrotu zgłaszano przypadki:

• Wydłużenia odstępu QTc
• Częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP)
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca ze skutkiem śmiertelnym

Powyższe powikłania występowały zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc lub częstoskurczu typu TdP. U tych pacjentów należy przed przepisaniem wenlafaksyny dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.²¹

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z drgawkami w wywiadzie, którzy wymagają dokładnego monitorowania. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią drgawki.²²

Hiponatremia

Podczas leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych.²³

Zwiększone ryzyko występuje u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne
• Pacjentów ze zmniejszoną objętością krążącej krwi

²⁴

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Przypadki krwawień związanych z przyjmowaniem SSRI i SNRI obejmowały różne manifestacje kliniczne – od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn po zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego.²⁵

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może wystąpić zwiększone ryzyko krwawienia, dlatego lek należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących antykoagulanty i inhibitory płytek.²⁶

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u pacjentów leczonych wenlafaksyną przez co najmniej 3 miesiące odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i u 0% pacjentów przyjmujących placebo. W przypadku długotrwałego leczenia należy okresowo kontrolować stężenie cholesterolu w surowicy.²⁷

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostały ustalone. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała nie jest zalecane. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej.²⁸

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.²⁹

Zachowania agresywne

Zachowania agresywne mogą wystąpić u niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę. Zgłaszane przypadki wystąpiły podczas rozpoczęcia leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.³⁰

Przerwanie leczenia

Powszechnie wiadomo, że w przypadku leków przeciwdepresyjnych skutki odstawienia mogą być długotrwałe i ciężkie. Podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym po przerwaniu leczenia, obserwowano u pacjentów samobójstwa/myśli samobójcze i zachowania agresywne. Dlatego pacjentów należy ściśle obserwować po zmniejszeniu dawki lub w trakcie przerywania leczenia.³¹

W przypadku przerwania leczenia, zwłaszcza nagłego, często występują objawy z odstawienia. W badaniach klinicznych obserwowano działania niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.³²

Ryzyko wystąpienia objawów z odstawienia może zależeć od różnych czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki i stopnia zmniejszania dawki. Do najczęściej obserwowanych objawów należą:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie

³³

Ogólnie, objawy te są łagodne do umiarkowanych, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Zazwyczaj występują w ciągu pierwszych kilku dni od przerwania leczenia, choć odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Zwykle objawy te ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).³⁴

W przypadku przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych pacjentów proces odstawiania leku może trwać miesiącami lub dłużej.³⁵

Zaburzenia seksualne

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym wenlafaksyna, mogą powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z grupy SNRI.³⁶

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny może prowadzić do rozwoju akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³⁷

Suchość w jamie ustnej

U 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną zgłaszano suchość w jamie ustnej. Może to zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy i należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³⁸

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁹

Wpływ na wyniki badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu leczenia wenlafaksyną.⁴⁰

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.⁴¹

Możliwość rozwoju niedrożności przewodu pokarmowego

Ze względu na to, że produkt Axyven w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu nie odkształca się i nie zmienia w przewodzie pokarmowym swojego kształtu w sposób znaczący, zwykle nie należy podawać tego produktu pacjentom z:

• istniejącym uprzednio znacznym zwężeniem przewodu pokarmowego (patologicznym lub jatrogennym)
• dysfagią
• istotnymi trudnościami z połykaniem tabletek

⁴²

Istnieją rzadkie doniesienia o objawach niedrożności związanych z przyjmowaniem leków w postaci niezmieniających kształtu produktów o kontrolowanym uwalnianiu u pacjentów ze stwierdzonym zwężeniem w obrębie przewodu pokarmowego.⁴³

Ze względu na to, że produkt Axyven jest produktem o kontrolowanym uwalnianiu, lek można stosować jedynie u pacjentów, którzy są w stanie połknąć tabletkę w całości.⁴⁴

Zawartość laktozy

Produkt Axyven w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu zawiera laktozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego leku.⁴⁵

⁴⁶