Specjalne ostrzeżenia
Atostat

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas terapii atorwastatyną w postaci produktu leczniczego Atostat niezbędne jest stosowanie określonych środków ostrożności oraz monitorowanie pacjenta pod kątem potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku oraz wymaganych działań monitorujących.¹

Wpływ na wątrobę

Monitorowanie czynności wątroby jest obowiązkowym elementem opieki nad pacjentem przyjmującym Atostat. Przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie należy regularnie wykonywać badania oceniające funkcjonowanie wątroby. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych uszkodzenia tego narządu, pacjent powinien być niezwłocznie poddany dodatkowej diagnostyce. Szczególną uwagę należy zwrócić na wartości aminotransferaz – jeśli stwierdza się ich podwyższenie, monitoring powinien być kontynuowany do momentu normalizacji parametrów.²

Gdy aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zalecana jest redukcja dawki lub zaprzestanie stosowania preparatu Atostat. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub obciążonych chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udarów krwotocznych

Badanie SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazało zwiększoną częstość występowania udarów krwotocznych u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub TIA (przejściowy atak niedokrwienny), a byli leczeni atorwastatyną w dawce 80 mg. Szczególnie wysokie ryzyko odnotowano u osób z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym.⁴

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem niedokrwiennym lub krwotocznym stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem takiej terapii należy dokładnie przeanalizować możliwe zagrożenie wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, atorwastatyna może w rzadkich przypadkach negatywnie wpływać na mięśnie szkieletowe. Odnotowano występowanie dolegliwości takich jak bóle mięśniowe, zapalenie mięśni oraz miopatia, które potencjalnie mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym wzrostem aktywności kinazy kreatynowej (CK) (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>6}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych oraz zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, które nie ustępują mimo przerwania leczenia statynami.⁷

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana ze szczególną ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rozwoju rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność CK w następujących przypadkach:⁸

• Niewydolność nerek – zaburzenie filtracji nerkowej może zwiększać ryzyko kumulacji leku i jego metabolitów⁹
• Niedoczynność tarczycy – wpływa na metabolizm lipidów i może nasilać działania niepożądane statyn¹⁰
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – zwiększają podatność na miopatię¹¹
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – wskazuje na indywidualną podatność¹²
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – wpływają na metabolizm leku¹³
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka¹⁴
• W sytuacjach, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. z powodu interakcji z innymi lekami lub w szczególnych podgrupach genetycznych pacjentów¹⁵

W powyższych sytuacjach należy zawsze rozważyć stosunek ryzyka rozpoczęcia leczenia do potencjalnych korzyści, a także zapewnić odpowiednie monitorowanie kliniczne.¹⁶

Jeśli początkowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną. ^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.”>17}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Oznaczenia aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy wykonywać po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne czynniki mogące wpływać na jej podwyższenie, gdyż utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeżeli podczas pierwszego pomiaru aktywność CK jest znacząco zwiększona (>5 razy GGN), należy wykonać powtórne badanie po 5-7 dniach w celu weryfikacji rezultatów. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>18}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjenta należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania wszelkich dolegliwości mięśniowych, takich jak bóle, kurcze czy osłabienie mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁹

W przypadku wystąpienia takich objawów należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli jest ona istotnie podwyższona (>5 razy GGN), leczenie atorwastatyną powinno zostać przerwane. ^{5 razy GGN), lek należy odstawić.”>20}

Gdy objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują dyskomfort u pacjenta, należy rozważyć przerwanie terapii nawet przy aktywności CK ≤5 razy GGN.²¹

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy zachowaniu ścisłej kontroli klinicznej.²²

Leczenie atorwastatyną musi zostać bezwzględnie przerwane w dwóch przypadkach: ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>23}

• gdy aktywność CK przekracza 10-krotność górnej granicy normy
• gdy wystąpi rabdomioliza lub istnieje podejrzenie jej wystąpienia

Jednoczesne stosowanie innych leków

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu. Do tej grupy należą:²⁴

• Silne inhibitory CYP3A4: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
• Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir
• Inhibitory białek transportujących

Zwiększone ryzyko miopatii obserwuje się również przy jednoczesnym stosowaniu gemfibrozylu i innych pochodnych kwasu fibrynowego, boceprewiru, erytromycyny, niacyny, ezetymibu, telaprewiru lub typranawiru w połączeniu z rytonawirem.²⁵

Jeśli to możliwe, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków, które nie wchodzą w interakcje z atorwastatyną. W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych preparatów z atorwastatyną, korzyści i ryzyko takiej terapii powinny być starannie ocenione.²⁶

U pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 wskazane jest użycie mniejszej dawki początkowej oraz ścisła obserwacja kliniczna pacjenta.²⁷

Stosowanie z kwasem fusydowym

Jednoczesne stosowanie atorwastatyny z kwasem fusydowym w postaci ogólnoustrojowej jest przeciwwskazane. Nie wolno podawać preparatu Atostat wraz z kwasem fusydowym ani przez 7 dni od zakończenia leczenia tym antybiotykiem.²⁸

Zanotowano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami. Pacjenta należy poinstruować, aby niezwłocznie zgłosił się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.²⁹

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.³⁰

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), możliwość jednoczesnego podawania produktu Atostat i kwasu fusydowego powinna być rozpatrywana indywidualnie dla każdego przypadku, pod ścisłym nadzorem lekarskim.³¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W badaniu klinicznym trwającym trzy lata, które oceniało wpływ atorwastatyny na dzieci i młodzież, nie stwierdzono istotnego klinicznie oddziaływania leku na wzrost i dojrzewanie płciowe. Oceny dokonano na podstawie ogólnej analizy dojrzewania i rozwoju, skali Tannera oraz pomiaru wzrostu i masy ciała.³²

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy mogą obejmować:³³

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.³⁴

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Dane naukowe wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi. U niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą one powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym wdrożenia odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże to ryzyko jest przeważane przez korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, dlatego nie powinno stanowić podstawy do przerwania leczenia statynami.³⁵

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni podlegać regularnej kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>36}