Specjalne ostrzeżenia
Atorvastatin Teva Pharmaceuticals Polska

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Atorvox

Stosowanie atorwastatyny wiąże się z koniecznością zachowania szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy zachować podczas leczenia tym lekiem.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii atorwastatyną oraz w trakcie jej trwania należy regularnie monitorować czynność wątroby u pacjentów. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na uszkodzenie wątroby konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań diagnostycznych. Pacjenci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagają ścisłego nadzoru do czasu ustąpienia nieprawidłowości. Jeśli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub zaprzestanie podawania produktu Atorvox.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego – badanie SPARCL

Analiza post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazała częstsze występowanie udarów krwotocznych u pacjentów przyjmujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Dotyczyło to pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA). Szczególnie narażeni byli pacjenci z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie.⁴

U tych pacjentów stosunek ryzyka do korzyści ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie przeanalizować potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego w indywidualnych przypadkach.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne statyny, może w rzadkich przypadkach powodować zaburzenia mięśniowe objawiające się bólami mięśniowymi, zapaleniem mięśni oraz miopatią, która w skrajnych przypadkach może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Stan ten charakteryzuje się znacznym wzrostem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>6}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Chorobę tę charakteryzuje utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych, podwyższona aktywność kinazy kreatynowej pomimo przerwania terapii statynami, obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA oraz poprawa stanu pacjenta po wdrożeniu leczenia immunosupresyjnego.⁷

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać ze szczególną ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rozwoju rabdomiolizy. Przed wdrożeniem terapii statynami konieczne jest oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących sytuacjach klinicznych:⁸

• Zaburzenia czynności nerek⁹
• Niedoczynność tarczycy¹⁰
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśniowych w wywiadzie rodzinnym¹¹
• Wcześniejsze działania uszkadzające mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹²
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu¹³
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność badania powinna być rozważana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy¹⁴
• W sytuacjach potencjalnie zwiększających stężenie leku w osoczu, np. interakcje oraz w specjalnych grupach pacjentów, w tym w podgrupach genetycznych¹⁵

W takich sytuacjach należy starannie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści z leczenia oraz zaleca się ścisłe monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać terapii atorwastatyną. ^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.”>16}

Oznaczanie aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub w przypadku istnienia innych przyczyn mogących wpływać na jej podwyższenie, ponieważ utrudnia to prawidłową interpretację wyników. Jeśli początkowa aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia rezultatów. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>17}

Postępowanie podczas leczenia

Pacjent powinien zostać poinstruowany o konieczności niezwłocznego zgłaszania bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁸

W przypadku wystąpienia takich objawów, należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli jest ona istotnie podwyższona (>5 razy GGN), leczenie atorwastatyną należy przerwać. ^{5 razy GGN), produkt należy odstawić.”>19}

Jeśli objawy mięśniowe są nasilone i powodują dyskomfort u pacjenta, należy rozważyć przerwanie terapii nawet przy aktywności CK ≤5 razy GGN. Jeżeli objawy ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej.²⁰

Leczenie atorwastatyną musi zostać bezwzględnie przerwane w przypadku znacznego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi lub podejrzewa się rabdomiolizę. ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>21}

Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami mogącymi podwyższać jej stężenie w osoczu. Dotyczy to w szczególności:²²

• Silnych inhibitorów CYP3A4 lub białek transportujących: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir²³
• Inhibitorów proteazy HIV, w tym rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem²⁴
• Gemfibrozylu i innych pochodnych kwasu fibrynowego²⁵
• Leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV): boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem²⁶
• Erytromycyny, niacyny lub ezetymibu²⁷

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków, które nie wchodzą w interakcje z atorwastatyną. W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną, należy dokładnie przeanalizować stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka związanego z takim leczeniem.²⁸

Jeśli pacjent otrzymuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć redukcję dawki początkowej atorwastatyny oraz zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²⁹

Interakcja z kwasem fusydowym

Jednoczesne stosowanie atorwastatyny z kwasem fusydowym działającym ogólnoustrojowo jest przeciwwskazane. Nie należy również podawać atorwastatyny przez 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Istnieją udokumentowane przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami.³⁰

Pacjenta należy poinstruować, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie skontaktował się z lekarzem.³¹

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.³²

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie produktu Atorvox z kwasem fusydowym można rozważać wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarza.³³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Badania kliniczne trwające trzy lata nie wykazały istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe w populacji pediatrycznej. Ocena obejmowała ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju, ocenę na podstawie skali Tannera oraz pomiar wzrostu i wagi.³⁴

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel oraz ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.³⁵

Cukrzyca

Istnieją dane wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże, potencjalne ryzyko jest przeważone przez korzyści w postaci redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, dlatego nie powinno to być powodem przerwania leczenia statynami.³⁶

Pacjenci z grupy ryzyka (osoby ze stężeniem glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) powinni być poddani odpowiedniej kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. ^{30 kg/m2, ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>37}

Substancje pomocnicze

Produkt Atorvox zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek praktycznie nie zawiera sodu i jest uznawany za „wolny od sodu”.³⁸