Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atorvastatin Bluefish AB

Poniższe informacje zawierają szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Atorvastatin Bluefish AB. Przestrzeganie przedstawionych zaleceń jest kluczowe dla minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych podczas terapii tym lekiem.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii atorwastatyną oraz w regularnych odstępach czasu podczas jej trwania, niezbędne jest wykonywanie kontrolnych badań czynności wątroby. Monitorowanie pacjentów pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych sugerujących uszkodzenie wątroby jest bezwzględnie konieczne. W przypadku wystąpienia takich objawów należy niezwłocznie zlecić badania oceniające funkcję wątroby.²

Pacjenci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagają ścisłego monitorowania do momentu normalizacji parametrów. Gdy podwyższony poziom aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się:

• Redukcję dawki produktu Atorvastatin Bluefish AB, lub
• Całkowite odstawienie leku

³

Szczególną ostrożność należy zachować przepisując Atorvastatin Bluefish AB pacjentom:

• Spożywającym znaczne ilości alkoholu
• Z chorobami wątroby w wywiadzie

⁴

Ryzyko udarów krwotocznych – wyniki badania SPARCL

Na podstawie analizy post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) stwierdzono zwiększone ryzyko występowania udarów krwotocznych u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy w niedalekiej przeszłości przebyli udar mózgowy lub TIA (przejściowy atak niedokrwienny), a otrzymywali atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo.⁵

Grupy szczególnie narażone na zwiększone ryzyko udaru krwotocznego to pacjenci z:

• Wcześniejszym udarem krwotocznym w wywiadzie
• Przebytym zawałem lakunarnym

U tych pacjentów stosunek ryzyka do korzyści stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg wymaga szczególnie wnikliwej oceny przed rozpoczęciem leczenia, ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wywierać negatywny wpływ na mięśnie szkieletowe. Możliwe objawy niepożądane obejmują:⁷

• Bóle mięśniowe
• Zapalenie mięśni
• Miopatię

W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się:

• Znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN)
• Mioglobinemią (obecność mioglobiny w osoczu)
• Mioglobinurią (obecność mioglobiny w moczu)

Te zaburzenia mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁹

• Utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych
• Podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami
• Obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• Poprawą po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

¹⁰

Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem terapii statynami zaleca się zbadanie aktywności kinazy kreatynowej (CK) u pacjentów z poniższymi czynnikami ryzyka:¹¹

• Zaburzenia czynności nerek – prowadzą do zmienionej farmakokinetyki leku i mogą zwiększać ryzyko miopatii
• Niedoczynność tarczycy – wpływa na metabolizm lipidów i może predysponować do miopatii
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – wskazują na genetyczną predyspozycję do zaburzeń mięśniowych
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – sugeruje możliwą indywidualną wrażliwość
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – mogą wpływać na metabolizm leku
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – decyzja o badaniu powinna uwzględniać inne czynniki ryzyka rabdomiolizy
• W sytuacjach, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone (interakcje lekowe, czynniki genetyczne)

¹²

W każdym przypadku należy starannie ocenić stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści z leczenia. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać terapii atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Przy oznaczaniu aktywności kinazy kreatynowej (CK) należy przestrzegać następujących zasad:¹⁴

• Nie wykonywać badania po ciężkim wysiłku fizycznym
• Unikać oznaczania w sytuacjach, gdy występują inne czynniki mogące zwiększać jej aktywność
• W przypadku istotnie podwyższonej wyjściowej aktywności CK (>5 razy GGN), wykonać powtórne oznaczenie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyniku

^{Zalecenia podczas leczenia}

W trakcie terapii atorwastatyną należy poinstruować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania następujących objawów:¹⁶

• Bóle mięśniowe
• Kurcze mięśni
• Osłabienie mięśni (szczególnie gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka)

W przypadku wystąpienia takich objawów należy:¹⁸

Terapię atorwastatyną należy natychmiast przerwać w przypadku:^{Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu atorwastatyny z lekami mogącymi zwiększać jej stężenie w osoczu:²⁰

Silne inhibitory CYP3A4:

• Cyklosporyna – lek immunosupresyjny
• Antybiotyki makrolidowe: telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
• Leki przeciwwirusowe: delawirdyna
• Leki przeciwpadaczkowe: styrypentol
• Leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
• Letermowir – lek przeciwwirusowy
• Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem

²¹

Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:

• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV): boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem
• Erytromycyna
• Niacyna
• Ezetymib

²²

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku konieczności stosowania wspomnianych leków z atorwastatyną:²³

1. W miarę możliwości rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje
2. Jeśli jednoczesne stosowanie jest konieczne:
   • Starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka takiej terapii
   • Zastosować mniejszą dawkę maksymalną atorwastatyny
   • W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 rozważyć mniejszą dawkę początkową atorwastatyny
   • Zapewnić ścisłe monitorowanie kliniczne pacjenta

Przeciwwskazanie do jednoczesnego stosowania z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym.²⁴

Uzasadnienie: Odnotowano przypadki rabdomiolizy (w tym śmiertelne) u pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami.²⁵

Postępowanie w przypadku konieczności podawania ogólnoustrojowo kwasu fusydowego:

1. Przerwać leczenie statynami na okres terapii kwasem fusydowym
2. Poinstruować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni
3. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego

²⁶

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas długotrwałego leczenia niektórymi statynami. Objawy mogą obejmować:²⁷

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała, gorączkę)

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta leczonego atorwastatyną należy przerwać terapię.²⁸

Ryzyko cukrzycy

Dane naukowe wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn, w tym atorwastatyna, mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi. U pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości może to prowadzić do hiperglikemii wymagającej odpowiedniej opieki diabetologicznej.²⁹

Należy podkreślić, że korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają nad ryzykiem rozwoju cukrzycy, dlatego sam fakt podwyższenia stężenia glukozy nie powinien być powodem przerwania leczenia statynami.³⁰

Pacjenci z grupy ryzyka cukrzycy powinni być poddani regularnej kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi. Do grupy podwyższonego ryzyka należą osoby z:^{Stosowanie u dzieci i młodzieży}

Trzyletnie badanie kliniczne nie wykazało istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci. Ocena obejmowała:³²

• Ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju
• Ocenę na podstawie skali Tannera
• Pomiary wzrostu i wagi

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:³³

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.³⁴

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę (wszystkie dawki), co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵