Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Atorwastatyna podlega metabolizmowi przez cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) i jest substratem kilku istotnych transporterów wątrobowych – polipeptydów 1B1 (OATP1B1) i 1B3 (OATP1B3) transportujących aniony organiczne. Dodatkowo jest substratem białka oporności wielolekowej 1 (MDR1) i białka oporności raka piersi (BCRP), co może ograniczać jej wchłanianie jelitowe i klirens żółciowy. Równoczesne stosowanie leków będących inhibitorami CYP3A4 lub transporterów białkowych może prowadzić do zwiększenia stężenia atorwastatyny w osoczu, podwyższając tym samym ryzyko rozwoju miopatii.¹

Inhibitory cytochromu CYP3A4

Silne inhibitory CYP3A4, takie jak cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol oraz niektóre leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HCV (np. elbaswir z grazoprewirerem) i inhibitory proteazy HIV prowadzą do znacznego podwyższenia stężenia atorwastatyny. Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest konieczne, należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej i maksymalnej atorwastatyny oraz prowadzić odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjenta.²

Umiarkowane inhibitory CYP3A4 (erytromycyna, diltiazem, werapamil, flukonazol) mogą również podwyższać stężenie atorwastatyny w osoczu. Szczególnie w przypadku erytromycyny zaobserwowano zwiększone ryzyko miopatii podczas jednoczesnego stosowania ze statynami. Interakcje lekowe oceniające wpływ amiodaronu i werapamilu na atorwastatynę nie zostały przeprowadzone, jednak oba te leki są znanymi inhibitorami CYP3A4 i ich równoczesne podawanie z atorwastatyną może prowadzić do zwiększonej ekspozycji na atorwastatynę. W takich przypadkach zaleca się stosowanie niższej maksymalnej dawki atorwastatyny i odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjenta.³

Induktory cytochromu CYP3A4

Jednoczesne stosowanie atorwastatyny z induktorami cytochromu P450 3A, takimi jak efawirenz, ryfampicyna czy ziele dziurawca, może prowadzić do zmniejszenia stężenia atorwastatyny w osoczu w różnym stopniu. Ze względu na podwójny mechanizm interakcji wykazywany przez ryfampicynę (indukcja CYP3A4 i zahamowanie transportera OATP1B1), zaleca się jednoczesne podawanie atorwastatyny z ryfampicyną, ponieważ opóźnione podawanie atorwastatyny po podaniu ryfampicyny wiązało się z istotnym zmniejszeniem stężenia atorwastatyny w osoczu. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków, należy uważnie kontrolować skuteczność działania atorwastatyny.⁴

Inhibitory transporterów białek

Inhibitory transporterów białek mogą zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na atorwastatynę. Cyklosporyna i letermowir są inhibitorami transporterów biorących udział w procesie rozkładu atorwastatyny (OATP1B1/1B3, P-gp i BCRP). W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków, zaleca się zmniejszenie dawki atorwastatyny i właściwe monitorowanie skuteczności. Szczególnie istotne jest, że nie zaleca się stosowania atorwastatyny u pacjentów przyjmujących letermowir jednocześnie z cyklosporyną.⁵

Fibraty i ezetymib

Stosowanie fibratów w monoterapii może być związane z wystąpieniem działań niepożądanych ze strony mięśni, w tym rabdomiolizy. Ryzyko to jest zwiększone podczas jednoczesnego stosowania pochodnych kwasu fibrynowego z atorwastatyną. Jeśli takie leczenie skojarzone jest konieczne, należy stosować najniższe dawki atorwastatyny pozwalające osiągnąć efekt terapeutyczny i regularnie kontrolować stan pacjenta.⁶

Podobnie, ezetymib stosowany w monoterapii wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych ze strony mięśni, włącznie z rabdomiolizą. To ryzyko może być zwiększone podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu z atorwastatyną. Pacjenci przyjmujący taką kombinację leków powinni być właściwie monitorowani.⁷

Kolestypol

Jednoczesne podawanie kolestypolu z atorwastatyną powoduje zmniejszenie stężenia atorwastatyny i jej aktywnych metabolitów w osoczu (proporcja stężenia atorwastatyny: 0,74). Jednakże, wpływ na lipidy jest silniejszy, gdy atorwastatyna i kolestypol są podawane razem, niż gdy stosowany jest tylko jeden z tych leków.⁸

Kwas fusydowy

Jednoczesne stosowanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego ze statynami, w tym z atorwastatyną, może znacząco zwiększyć ryzyko miopatii, włącznie z rabdomiolizą. Mechanizm tej interakcji (niezależnie czy ma charakter farmakodynamiczny, farmakokinetyczny, czy oba) pozostaje nieznany. Odnotowano przypadki rabdomiolizy (także śmiertelne) u pacjentów leczonych takim skojarzeniem. W przypadku konieczności zastosowania ogólnoustrojowego kwasu fusydowego, leczenie atorwastatyną należy przerwać na cały okres kuracji kwasem fusydowym.⁹

Kolchicyna

Pomimo braku formalnych badań interakcji między atorwastatyną i kolchicyną, podczas jednoczesnego stosowania tych leków odnotowano przypadki miopatii. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podczas łączenia atorwastatyny z kolchicyną.¹⁰

Wpływ atorwastatyny na inne leki

Digoksyna: Podczas jednoczesnego podawania wielokrotnych dawek digoksyny i 10 mg atorwastatyny zaobserwowano niewielkie zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu w stanie stacjonarnym. Pacjenci przyjmujący digoksynę powinni być odpowiednio monitorowani.¹¹

Doustne środki antykoncepcyjne: Jednoczesne podawanie atorwastatyny i doustnych środków antykoncepcyjnych prowadzi do zwiększenia stężenia noretysteronu i etynyloestradiolu w osoczu.¹²

Warfaryna: W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów otrzymujących przewlekłą terapię warfaryną, jednoczesne podawanie atorwastatyny w dawce 80 mg na dobę i warfaryny powodowało niewielkie skrócenie czasu protrombinowego o około 1,7 sekund podczas pierwszych 4 dni przyjmowania obu leków. Parametr ten wracał do wartości wyjściowej w ciągu 15 dni stosowania atorwastatyny. Choć odnotowano tylko bardzo rzadkie przypadki klinicznie istotnych interakcji z lekami przeciwzakrzepowymi, czas protrombinowy należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną u pacjentów stosujących kumarynę i odpowiednio często podczas początkowego okresu terapii, aby upewnić się, że wartość ta nie ulega znaczącej zmianie. Po ustabilizowaniu czasu protrombinowego można go kontrolować w standardowych odstępach zalecanych pacjentom stosującym kumarynę. W przypadku zmiany dawki atorwastatyny lub przerwania leczenia należy zastosować taką samą procedurę. Należy podkreślić, że stosowanie atorwastatyny u pacjentów nieprzyjmujących leków przeciwzakrzepowych nie wiąże się z ryzykiem krwawień ani ze zmianą czasu protrombinowego.¹³

Populacja pediatryczna

Badania interakcji lekowych zostały przeprowadzone wyłącznie u pacjentów dorosłych. Zakres interakcji u dzieci nie jest w pełni poznany. Podczas stosowania atorwastatyny u dzieci należy uwzględnić wszystkie opisane wyżej interakcje występujące u dorosłych oraz ostrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa.¹⁴

Interakcje z alkoholem

Jednoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii atorwastatyną nie jest zalecane ze względu na potencjalne ryzyko nasilenia hepatotoksyczności. Zarówno alkohol jak i atorwastatyna są metabolizowane w wątrobie, co może prowadzić do zwiększonego obciążenia tego narządu i potencjalnie nasilać ryzyko uszkodzenia hepatocytów. Pacjenci przyjmujący atorwastatynę powinni ograniczyć spożycie alkoholu lub całkowicie go unikać.

Ponadto, spożywanie alkoholu może potencjalnie zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony mięśni, w tym miopatii i rabdomiolizy, które są znanymi poważnymi powikłaniami terapii statynami. Połączenie alkoholu i atorwastatyny może dodatkowo zwiększać to ryzyko, szczególnie u osób z chorobami wątroby, predyspozycją do miopatii lub przyjmujących inne leki wchodzące w interakcje z atorwastatyną.

W przypadku okazjonalnego spożycia alkoholu przez pacjenta leczonego atorwastatyną, należy monitorować parametry wątrobowe (AST, ALT) oraz zalecić ograniczenie zarówno ilości, jak i częstotliwości spożywania alkoholu.

Tabela interakcji lekowych