Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie sertraliny wiąże się z szeregiem specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które personel medyczny powinien uwzględnić podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia tym lekiem oraz w trakcie terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecane postępowanie w celu ich minimalizacji.¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas stosowania sertraliny istnieje ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażających życiu zespołów – serotoninowego (SS) lub złośliwego zespołu neuroleptycznego (NMS). Ryzyko to wzrasta znacząco przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych, takich jak:²

• Inne leki przeciwdepresyjne o działaniu serotoninergicznym
• Amfetaminy
• Tryptany
• Leki upośledzające metabolizm serotoniny (w tym inhibitory MAO, np. błękit metylenowy)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy
• Opioidy (np. buprenorfina)

Pacjenta należy ściśle monitorować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych zespołu serotoninowego, które mogą obejmować:³

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność autonomiczną (np. tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

Zmiana z innych leków przeciwdepresyjnych na sertralinę

Podczas zmiany terapii z innych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwobsesyjnych na sertralinę należy zachować szczególną ostrożność. Istnieją ograniczone dane z kontrolowanych badań dotyczących optymalnego czasu takiej zmiany, zwłaszcza w przypadku leków o długim okresie półtrwania, jak fluoksetyna. Zaleca się ostrożność i profesjonalną ocenę medyczną podczas tego procesu.⁴

Interakcje z lekami serotoninergicznymi

Równoczesne podawanie sertraliny z innymi produktami leczniczymi nasilającymi przekaźnictwo serotoninergiczne wymaga szczególnej ostrożności. Do takich leków należą:⁵

• Amfetaminy
• Tryptofan
• Fenfluramina
• Agoniści 5-HT
• Produkty ziołowe zawierające ziele dziurawca (Hypericum perforatum)

W miarę możliwości należy unikać łączenia sertraliny z powyższymi lekami ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu raportowano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). Wpływ na wydłużenie odstępu QTc został potwierdzony w badaniach z udziałem zdrowych ochotników, dlatego sertralinę należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak:⁶

• Choroba serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Wydłużenie odstępu QTc w wywiadzie rodzinnym
• Bradykardia
• Jednoczesne stosowanie innych leków wydłużających odstęp QTc

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych sertraliną zaobserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Z tego względu sertralinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z epizodami manii/hipomanii w wywiadzie, a pacjenci wymagają ścisłej obserwacji lekarskiej. W przypadku wystąpienia fazy maniakalnej sertralinę należy odstawić.⁷

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią stosowanie sertraliny może prowadzić do nasilenia objawów psychotycznych.⁸

Napady padaczkowe

Podczas leczenia sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych. Należy zachować szczególną ostrożność w następujących sytuacjach:⁹

• Należy unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką
• Pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować
• W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych u pacjenta sertralinę należy odstawić

Ryzyko samobójstwa, myśli i zachowania samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu jej wystąpienia.¹⁰

Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstw może paradoksalnie zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Również inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest sertralina, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych.¹¹

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:¹²

• Z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.¹³

Zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów:¹⁴

• Ścisła obserwacja pacjentów w trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki
• Poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o konieczności monitorowania objawów klinicznego nasilenia choroby
• Zwrócenie uwagi na wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu
• Zalecenie niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku pojawienia się niepokojących objawów

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), do których należy sertralina, mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych dysfunkcjach seksualnych, w przypadku których objawy utrzymywały się pomimo odstawienia leków z grupy SSRI.¹⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne częściej niż w grupie placebo obserwowano:¹⁶

• Zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze)
• Wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu)

Jeśli ze względu na potrzebę kliniczną podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych, zwłaszcza na początku terapii.¹⁷

W długoterminowych badaniach oceniano bezpieczeństwo stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży w wieku 6-16 lat, a w okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania. Lekarz musi regularnie kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale, w celu wykrycia ewentualnych nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁸

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Istnieją doniesienia o nieprawidłowych krwawieniach związanych ze stosowaniem SSRI, w tym:¹⁹

• Krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwawienia ginekologiczne

Niektóre przypadki krwawień miały ciężki przebieg i prowadziły do zgonu. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie sertraliny u pacjentów:²⁰

• Jednocześnie stosujących leki wpływające na czynność płytek krwi:
  • Antykoagulanty
  • Nietypowe leki przeciwpsychotyczne i fenotiazyny
  • Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • Kwas acetylosalicylowy
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²¹

Hiponatremia

Podczas leczenia sertraliną może wystąpić hiponatremia, prawdopodobnie w wyniku zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.²²

Zwiększone ryzyko hiponatremii dotyczy szczególnie:²³

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Osób przyjmujących diuretyki
• Pacjentów narażonych na spadek objętości osocza z innych przyczyn

W przypadku objawowej hiponatremii należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego. Objawy hiponatremii obejmują:²⁴

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi mogące prowadzić do upadków

W cięższych lub bardziej nagłych przypadkach mogą wystąpić: omamy, omdlenia, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu, a nawet zgon.

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia są częstym zjawiskiem po przerwaniu leczenia sertraliną, szczególnie przy nagłym odstawieniu leku. W badaniach klinicznych częstość występowania reakcji związanych z odstawieniem wynosiła 23% u pacjentów odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.²⁵

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia zależy od wielu czynników, w tym:²⁶

• Czas stosowania leku
• Dawka produktu leczniczego
• Tempo redukowania dawek

Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to:²⁷

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy

Objawy te zazwyczaj mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, lecz u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć istnieją doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku.²⁸

Objawy odstawienia mają zazwyczaj charakter samoograniczający i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta.²⁹

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i potrzebą poruszania się, często z towarzyszącą niemożnością siedzenia lub stania w miejscu. Zaburzenie to występuje najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.³⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie. Badania farmakokinetyczne wykazały u pacjentów z marskością wątroby wydłużenie okresu półtrwania oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi.³¹

Z tego względu:³²

• Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność
• U pacjentów z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek lub rzadsze podawanie leku
• Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

Zaburzenia czynności nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. Badania z udziałem pacjentów z zaburzeniami czynności nerek od łagodnych do ciężkich (klirens kreatyniny 10-60 ml/min) nie wykazały istotnych różnic w parametrach farmakokinetycznych w porównaniu z grupą kontrolną. Z tego względu sertralina nie wymaga korygowania dawek u pacjentów z niewydolnością nerek.³³

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych. Obserwowane u nich reakcje niepożądane były podobne do tych występujących u młodszych pacjentów. Jednakże leki z grup SSRI lub SNRI, w tym sertralina, mogą zwiększać ryzyko klinicznie istotnej hiponatremii u osób starszych.^Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie sertraliną może wpływać na kontrolę glikemii. W razie potrzeby należy dostosować dawkę insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁵

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem elektrowstrząsów i sertraliny.³⁶

Sok grejpfrutowy

Stosowanie sertraliny jednocześnie z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane ze względu na możliwe interakcje.³⁷

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę zgłaszano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można spodziewać się jeszcze przez kilka dni po zakończeniu leczenia sertraliną.³⁸

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają odróżnić sertralinę od benzodiazepin.³⁹

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Produkty lecznicze z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Efekt ten może prowadzić do zwężenia kąta przesączania, zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u predysponowanych pacjentów.⁴⁰

Należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.⁴¹

Zawartość sodu

Produkt leczniczy ApoSerta zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴²