Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Interakcje lekowe są istotnym aspektem farmakoterapii, szczególnie w przypadku sertraliny, która może wchodzić w liczne, klinicznie istotne interakcje z innymi substancjami. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis interakcji leku ApoSerta (sertralina) z innymi produktami leczniczymi oraz substancjami.¹

Przeciwwskazane łączenie z sertraliną

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) stanowią grupę leków, których jednoczesne stosowanie z sertraliną jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko poważnych powikłań, w tym zespołu serotoninowego. Wyróżniamy trzy podgrupy:²

• Nieodwracalne inhibitory MAO (np. selegilina) – konieczne jest zachowanie okresu karencji wynoszącego co najmniej 14 dni od zakończenia leczenia inhibitorem MAO przed rozpoczęciem terapii sertraliną. Podobnie, sertralinę należy odstawić na minimum 7 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem MAO.³
• Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid) – nie należy łączyć z sertraliną ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego. Chociaż okres odstawienia po zakończeniu leczenia moklobemidem może być krótszy niż 14 dni, zaleca się odstawienie sertraliny na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem terapii moklobemidem.⁴
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid) – antybiotyk linezolid jest słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, dlatego nie należy go podawać pacjentom leczonym sertraliną.⁵

Konsekwencje nieprawidłowego łączenia sertraliny z inhibitorami MAO mogą być poważne. U pacjentów, u których zakończono leczenie inhibitorem MAO (np. błękitem metylenowym) tuż przed rozpoczęciem stosowania sertraliny lub u których odstawiono sertralinę tuż przed zastosowaniem inhibitora MAO, opisywano ciężkie reakcje niepożądane, takie jak: drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite poty, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, nieukładowe zawroty głowy, hipertermia z cechami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Pimozyd – jednoczesne stosowanie sertraliny i pimozydu jest przeciwwskazane. W badaniu z małą pojedynczą dawką pimozydu (2 mg) podawaną jednocześnie z sertraliną, obserwowano zwiększone stężenie pimozydu o około 35%. Mechanizm tej interakcji pozostaje nieznany, jednak ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu, takie połączenie jest niedopuszczalne.⁷

Niezalecane łączenie z sertraliną

Leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) – chociaż badania wykazały, że sertralina w dawce 200 mg na dobę nie nasilała działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, to odradza się spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną.⁸

Inne leki serotoninergiczne – należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fentanylu (używanego w znieczuleniu ogólnym lub w leczeniu przewlekłego bólu) oraz innych leków serotoninergicznych, w tym serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, amfetaminy, tryptanów i innych opioidów (np. buprenorfiny).⁹

Interakcje wymagające szczególnej uwagi

Leki wydłużające odstęp QT – ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (np. torsade de pointes) może się zwiększać przy jednoczesnym stosowaniu sertraliny z innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QT, takimi jak niektóre leki przeciwpsychotyczne i antybiotyki.¹⁰

Lit – jednoczesne podawanie sertraliny i litu może nasilać drżenia. Chociaż sertralina nie wpływa znacząco na farmakokinetykę litu, podczas jednoczesnego stosowania tych leków wskazane jest właściwe monitorowanie pacjentów.¹¹

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Niemniej jednak, ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się na początku terapii monitorowanie stężenia fenytoiny w celu właściwego dostosowania jej dawki. Fenytoina, jako induktor CYP3A4, może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹²

Inne induktory CYP3A4 – podobnie jak fenytoina, inne induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca zwyczajnego i ryfampicyna, mogą powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹³

Tryptany – po wprowadzeniu sertraliny do obrotu opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również występować po zastosowaniu innych leków z tej samej klasy. Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest ścisła obserwacja pacjenta.¹⁴

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę z warfaryną powoduje niewielkie, ale istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, które może w rzadkich przypadkach wpływać na wartość INR (Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany). Z tego powodu czas protrombinowy powinien być badany przed rozpoczęciem oraz po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁵

Interakcje z lekami wpływającymi na hemostazę

Produkty lecznicze wpływające na czynność płytek krwi – podczas jednoczesnego podawania sertraliny z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ, kwas acetylosalicylowy i tyklopidyna) lub innymi produktami, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, może wystąpić podwyższone ryzyko krwotoków.¹⁶

Interakcje z lekami metabolizowanymi przez cytochrom P450

Sertralina może działać jako łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP 2D6. Badania interakcji prowadzone podczas długotrwałego podawania sertraliny w dawce 50 mg na dobę wykazały umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy w stanie stacjonarnym w osoczu. Istotne klinicznie interakcje mogą wystąpić z innymi substratami cytochromu CYP 2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:¹⁷

• Leki przeciwarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Powyższe interakcje są szczególnie istotne przy stosowaniu większych dawek sertraliny.¹⁸

Sertralina nie hamuje w stopniu klinicznie istotnym aktywności izoenzymów CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 i CYP 1A2. Potwierdzono to w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem substratów CYP 3A4 (endogennego kortyzolu, karbamazepiny, terfenadyny, alprazolamu), substratu CYP 2C19 (diazepamu) i substratów CYP 2C9 (tolbutamidu, glibenklamidu i fenytoiny).¹⁹

Szczególne interakcje wymagające uwagi

Sok grejpfrutowy – spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego na dobę prowadziło do zwiększenia stężenia sertraliny w osoczu o około 100% w badaniu przeprowadzonym u zdrowych Japończyków. Z tego powodu należy unikać spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²⁰

Inhibitory CYP3A4 – jednoczesne stosowanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 (np. inhibitory proteazy, ketokonazol, itrakonazol, pozakonazol, worykonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon) może spowodować nasilenie ekspozycji na sertralinę. Dotyczy to również umiarkowanych inhibitorów CYP3A4 (np. aprepitant, erytromycyna, flukonazol, werapamil, diltiazem). Zaleca się unikanie stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 podczas terapii sertraliną.²¹

Metabolizm z udziałem CYP2C19 – stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% u osób z wolnym metabolizmem z udziałem CYP2C19 w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem. Nie można wykluczyć występowania interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna, fluwoksamina).²²

Metamizol – jednoczesne podawanie sertraliny z metamizolem, który jest induktorem enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i CYP3A4, może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu z potencjalnym zmniejszeniem skuteczności klinicznej. Z tego powodu zaleca się ostrożność przy jednoczesnym podawaniu metamizolu i sertraliny, a odpowiedź kliniczną i/lub poziom leku należy odpowiednio monitorować.²³

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – produkty lecznicze z grupy SSRI, do której należy sertralina, mogą zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium lub inne substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.²⁴

Interakcje z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną nie jest zalecane, pomimo że badania kliniczne nie wykazały nasilenia przez sertralinę w dawce 200 mg na dobę depresyjnego wpływu alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy u osób zdrowych. Jednakże, łączenie alkoholu z jakimkolwiek lekiem przeciwdepresyjnym może potencjalnie nasilać działanie uspokajające i upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz obsługi urządzeń mechanicznych w ruchu.²⁵

Ponadto, alkohol może nasilać niektóre działania niepożądane sertraliny, takie jak sedacja, zawroty głowy i zaburzenia koordynacji. Może również zwiększać ryzyko wystąpienia objawów depresyjnych, lękowych i zaburzeń snu, co jest szczególnie niekorzystne u pacjentów leczonych z powodu tych dolegliwości.²⁶

Tabela interakcji

Powyższa tabela przedstawia najważniejsze interakcje sertraliny z innymi produktami leczniczymi i substancjami. Należy zauważyć, że lista ta nie jest wyczerpująca, a w razie wątpliwości dotyczących specyficznych interakcji, zaleca się konsultację z aktualną literaturą medyczną lub farmakologiczną.²⁷