Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Bezpieczeństwo stosowania amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostało zbadane, co należy uwzględnić przy kwalifikacji pacjentów do leczenia produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods.¹

Niedociśnienie i niedobór sodu/odwodnienie

W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego nadciśnieniem tętniczym bez powikłań, znaczne niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne, obserwowano u 1,7% pacjentów leczonych maksymalną dawką produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods (10 mg + 320 mg + 25 mg).²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niedoborem sodu i/lub odwodnionych, takich jak otrzymujący duże dawki leków moczopędnych. U tych pacjentów po rozpoczęciu leczenia produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods może wystąpić objawowe niedociśnienie. Terapię można rozpocząć jedynie po wcześniejszym wyrównaniu niedoboru sodu i/lub płynów.³

W przypadku wystąpienia znacznego niedociśnienia tętniczego związanego z leczeniem produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods, należy pacjenta ułożyć w pozycji leżącej na plecach i, jeśli to konieczne, podać dożylnie wlew 0,9% roztworu NaCl. Leczenie można kontynuować po stabilizacji ciśnienia krwi.⁴

Zaburzenia elektrolitowe

W kontrolowanym badaniu klinicznym z użyciem produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods, walsartan w dawce 320 mg i hydrochlorotiazyd w dawce 25 mg u wielu pacjentów wzajemnie równoważyły swoje przeciwstawne działanie na stężenie potasu w surowicy. Jednak u niektórych pacjentów jeden z tych efektów może dominować. W związku z tym konieczne jest okresowe oznaczanie stężenia elektrolitów w celu wykrycia potencjalnych zaburzeń równowagi elektrolitowej.⁵

Szczególnie ważne jest przeprowadzanie okresowych oznaczeń stężenia elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak:⁶

• zaburzona czynność nerek
• jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi
• zaburzenia równowagi elektrolitów w wywiadzie

Stosowanie walsartanu – środki ostrożności

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą powodować zwiększenie stężenia potasu (np. heparyna). Należy zapewnić odpowiednie monitorowanie stężenia potasu.⁷

Stosowanie hydrochlorotiazydu – środki ostrożności

Leczenie produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i ewentualnej współistniejącej hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą doprowadzić do wystąpienia hipokaliemii lub nasilić już istniejącą hipokaliemię. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z chorobami, którym towarzyszy zwiększona utrata potasu, na przykład w nefropatiach z utratą soli lub przednerkowym (kardiogennym) zaburzeniem czynności nerek. W przypadku wystąpienia hipokaliemii podczas stosowania hydrochlorotiazydu należy przerwać podawanie produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods do czasu uzyskania stabilnej równowagi potasowej.⁸

Tiazydowe leki moczopędne mogą również doprowadzić do wystąpienia hiponatremii i zasadowicy hipochloremicznej lub nasilić wcześniej występującą hiponatremię. Obserwowano przypadki hiponatremii z towarzyszącymi objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Leczenie hydrochlorotiazydem można rozpocząć dopiero po wyrównaniu istniejącej hiponatremii. Jeśli podczas stosowania hydrochlorotiazydu rozwinie się ciężka lub nagła hiponatremia, należy przerwać jego stosowanie do czasu normalizacji stężenia sodu we krwi.⁹

Wszyscy pacjenci otrzymujący tiazydowe leki moczopędne powinni być okresowo monitorowani pod kątem zaburzeń równowagi elektrolitowej, szczególnie stężenia potasu, sodu i magnezu.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą przyspieszać wystąpienie azotemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W przypadku stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie:¹¹

• stężenia elektrolitów w surowicy (w tym potasu)
• stężenia kreatyniny
• stężenia kwasu moczowego

Stosowanie produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, anurią lub poddawanych dializie.¹²

Nie ma konieczności dostosowania dawkowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²).¹³

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, gdyż u takich pacjentów może się zwiększyć stężenie mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.¹⁴

Przeszczepienie nerki

Do chwili obecnej nie ma doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

Walsartan jest głównie wydalany w postaci niezmienionej z żółcią. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe. Dotychczas nie opracowano zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u takich pacjentów.¹⁶

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy, maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods nie jest odpowiedni dla tej grupy pacjentów.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów, u których stosowano walsartan, zgłaszano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, ust, gardła i/lub języka. U niektórych spośród tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po zastosowaniu innych produktów leczniczych, w tym inhibitorów ACE.¹⁸

U pacjentów, u których wystąpi obrzęk naczynioruchowy, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods i nie należy go podawać ponownie.¹⁹

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego

U osób podatnych, w wyniku zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, można oczekiwać zmian czynności nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny wiązało się z występowaniem skąpomoczu i/lub postępującej azotemii oraz (rzadko) z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem. Podobne wyniki zgłaszano odnośnie walsartanu.²⁰

Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek.²¹

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2) z amlodypiną podawaną pacjentom z niewydolnością serca stopnia III i IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association Classification) o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny było związane z częstszymi doniesieniami o obrzęku płuc, pomimo braku istotnych różnic w częstości występowania pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo.²²

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca należy zachować ostrożność przy stosowaniu leków z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypiny, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci.²³

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów ze stenozą mitralną lub znaczącą stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia.²⁴

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II u pacjentek w ciąży. Z wyjątkiem przypadków, gdy kontynuacja leczenia antagonistą receptora angiotensyny II jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży, leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie konieczności rozpocząć inne leczenie.²⁵

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni antagonistą angiotensyny II, walsartanem, ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywny. Dlatego nie zaleca się stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods w tej populacji pacjentów.²⁶

Toczeń rumieniowaty układowy

Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁷

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zmieniać tolerancję glukozy oraz zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów i kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁸

Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu, stosowanie produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazane w przypadku objawowej hiperurykemii. Hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy ze względu na zmniejszony klirens kwasu moczowego oraz powodować lub nasilać hiperurykemię, jak również prowadzić do wystąpienia dny moczanowej u podatnych pacjentów.²⁹

Tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia z moczem oraz mogą spowodować okresowe i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku stwierdzonych zaburzeń w metabolizmie wapnia. Produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazany do stosowania u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować jedynie po wyrównaniu występującej wcześniej hiperkalcemii. Jeśli podczas stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wystąpi hiperkalcemia, należy przerwać leczenie.³⁰

Podczas stosowania tiazydów należy okresowo kontrolować stężenie wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być oznaką ukrytej nadczynności przytarczyc. Przed przystąpieniem do badań sprawdzających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.³¹

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest wznowienie terapii lekiem moczopędnym, zaleca się ochronę narażonej powierzchni ciała przed działaniem promieni słonecznych lub przed sztucznym promieniowaniem UVA.³²

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamykającego się kąta. Do objawów należą:

• nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• ból oka

Objawy te występują zazwyczaj w ciągu godzin do tygodni po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona jaskra ostra zamykającego się kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³³

Głównym sposobem leczenia jest jak najszybsze zaprzestanie przyjmowania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane należy rozważyć szybkie leczenie farmakologiczne lub interwencję chirurgiczną. Do czynników ryzyka sprzyjających wystąpieniu jaskry ostrej zamykającego się kąta może należeć alergia na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁴

Inne istotne ostrzeżenia

Nadwrażliwość

Należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy już wcześniej doświadczyli reakcji nadwrażliwości na innych antagonistów receptora angiotensyny II. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą.³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat) zalecana jest ostrożność, w tym częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas stosowania maksymalnej dawki produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wynoszącej 10 mg + 320 mg + 25 mg ze względu na ograniczoną ilość danych odnośnie tej grupy pacjentów.³⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, leków z grupy ARB lub aliskirenu.³⁷

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz leków z grupy ARB.³⁸

Nieczerniakowy nowotwór złośliwy skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka wystąpienia nieczerniakowego nowotworu złośliwego skóry (NMSC, ang. Non-melanoma skin cancer) – raka podstawnokomórkowego (BCC, ang. Basal cell carcinoma) i raka kolczystokomórkowego (SCC, ang. Squamous cell carcinoma) – w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.³⁹

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• podejmowanie działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a w przypadku ekspozycji – odpowiednią ochronę

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.⁴⁰

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowymi objawami są:

• duszność
• gorączka
• osłabiona czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.⁴¹