Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Amlessa, zawierający peryndopryl i amlodypinę, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne zagrożenia związane z obydwoma składnikami aktywnymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym preparatem.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko raportowano występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Reakcja tego typu może pojawić się w dowolnym momencie terapii. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać podawanie produktu Amlessa i prowadzić ścisłą obserwację pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów.²

Jeśli obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, objawy zwykle ustępują samoistnie, choć leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w łagodzeniu objawów. Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy krtani, który może prowadzić do zgonu. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, powodując niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie wdrożyć intensywne leczenie, w tym podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko pojawienia się obrzęku podczas leczenia inhibitorami ACE.⁴

Obrzęk naczynioruchowy jelit

Rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci ci zgłaszali ból brzucha (z towarzyszącymi wymiotami lub bez), a w niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk twarzy, a stężenie inhibitora C-1esterazy było prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy jelit diagnozowano za pomocą tomografii komputerowej, ultrasonografii lub podczas zabiegu chirurgicznego, a objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.⁵

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktów złożonych zawierających sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować okres 36 godzin między zakończeniem leczenia jednym preparatem a rozpoczęciem terapii drugim:⁶

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu
• Nie rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP), takimi jak racekadotryl, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka. Należy zachować szczególną ostrożność przy włączaniu tych leków u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec, tymczasowo odstawiając inhibitor ACE przed każdą aferezą.⁸

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne odnotowano u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. na jad owadów błonkoskrzydłych). Reakcje te nie występowały, gdy inhibitory ACE były okresowo odstawiane, ale pojawiały się po nieumyślnej ekspozycji na te leki.⁹

Neutropenia/Agranulocytoza/Małopłytkowość/Niedokrwistość

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Ryzyko neutropenii jest niewielkie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:¹⁰

• Kolagenozami
• Leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się poważne zakażenia, które w nielicznych przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów u takich pacjentów, a pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorami ACE jest uznana za niezbędną. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.¹²

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki leczonych inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹³

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu, ponieważ zwiększa to ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego.¹⁴

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Amlessa u tych pacjentów.¹⁶

Środki ostrożności dotyczące stosowania peryndoprylu

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, ale jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z:¹⁷

• Niedoborem płynów w wyniku leczenia moczopędnego
• Stosujących dietę z ograniczeniem soli
• Poddawanych dializoterapii
• U których wystąpiła biegunka lub wymioty
• Z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów z grupy dużego ryzyka objawowego niedociśnienia należy uważnie kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie potasu w surowicy krwi podczas stosowania produktu Amlessa. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹⁸

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak oraz, w razie konieczności, podać 9 mg/ml (0,9%) roztwór chlorku sodu we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do dalszego leczenia, które zazwyczaj przebiega bez trudności po zwiększeniu ciśnienia tętniczego na skutek uzupełnienia objętości płynów.¹⁹

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, na przykład w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.²⁰

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się oddzielne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Rutynowe oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.²¹

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, zaobserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli również występuje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.²²

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których wcześniej nie występowała choroba naczyniowo-nerkowa, nastąpiło zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle niewielkiego stopnia i przemijające, szczególnie podczas jednoczesnego stosowania peryndoprylu i leku moczopędnego. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek.²³

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano wystąpienie zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby oraz (czasami) zgonu. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze wyjaśniony. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub u których doszło do znaczącego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych, powinni natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i uzyskać odpowiednią pomoc medyczną.²⁴

Różnice etniczne

Inhibitory ACE powodują większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania niskiej aktywności reninowej osocza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należących do tej rasy.²⁵

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystycznie kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia kaszlu wywołanego przez inhibitor ACE.²⁶

Operacje/Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub otrzymujących znieczulenie preparatami, które powodują niedociśnienie, produkt Amlessa może blokować tworzenie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dzień przed operacją. W razie wystąpienia niedociśnienia, które prawdopodobnie jest wynikiem tego mechanizmu, można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.²⁷

Stężenie potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zazwyczaj nieistotne. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w wieku powyżej 70 lat, z cukrzycą lub z zaburzeniami współistniejącymi, zwłaszcza z odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasicą metaboliczną i/lub u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas lub przyjmujących inne leki związane ze wzrostem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol, a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny) może wystąpić hiperkaliemia.²⁸

Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasem zakończone zgonem arytmie. Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁹

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy uważnie monitorować glikemię podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³⁰

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Środki ostrożności dotyczące stosowania amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ustalono dokładnych zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki oraz należy zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak również podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy stopniowo zwiększać dawkę oraz zapewnić odpowiednią kontrolę.³²

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną pacjentów z niewydolnością serca. W długookresowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.³³

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie.³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy z ostrożnością zwiększać dawkę amlodypiny.³⁶

Ostrzeżenia dotyczące produktu leczniczego Amlessa

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników, jak wymieniono powyżej, należy również stosować dla produktu Amlessa.³⁷

Interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Amlessa oraz litu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub suplementów potasu.³⁸

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Amlessa zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹