Zespół wątrobowo-płucny
Epidemiologia
Zespół wątrobowo-płucny (ZWP) to powikłanie zaawansowanej choroby wątroby, charakteryzujące się nieprawidłowym utlenowaniem tętniczym spowodowanym wewnątrzpłucnymi rozszerzeniami naczyniowymi (IPVD). Częstość występowania ZWP wśród pacjentów z marskością wątroby waha się od 4% do 47%, średnio około 25%, zależnie od stosowanych kryteriów diagnostycznych i metod badawczych. W badaniach prospektywnych u pacjentów z marskością wykazano częstość ZWP na poziomie 24-26%, a u osób oczekujących na transplantację wątroby od 5% do 32%. Diagnostyka opiera się na badaniach gazów krwi tętniczej, echokardiografii kontrastowej oraz ocenie funkcji płuc, przy czym wartości progowe PaO₂ i gradientu pęcherzykowo-tętniczego (AaDO₂) wpływają na wykrywalność ZWP. ZWP jest związany z cięższą postacią choroby wątroby (wynik MELD-Na ≥19, encefalopatia wątrobowa, upośledzenie DLCO) oraz objawami takimi jak palce pałeczkowate i naczyniaki pajączkowate.
- Epidemiologia zespołu wątrobowo-płucnego
- Częstotliwość występowania u pacjentów z chorobą wątroby
- Wpływ kryteriów diagnostycznych na raportowaną częstotliwość
- Częstotliwość występowania u pacjentów oczekujących na transplantację wątroby
- Zespół wątrobowo-płucny u dzieci
- Czynniki demograficzne i geograficzne
- Czynniki ryzyka i związek z nasileniem choroby wątroby
- Nadzór i przebieg choroby
Epidemiologia zespołu wątrobowo-płucnego
Zespół wątrobowo-płucny (ZWP) charakteryzuje się triadą objawów obejmującą nieprawidłowe utlenowanie tętnicze spowodowane wewnątrzpłucnymi rozszerzeniami naczyniowymi (IPVD) w kontekście choroby wątroby, nadciśnienia wrotnego lub wrodzonych przecieków wrotno-systemowych.123 Jest to poważne powikłanie płucne zaawansowanej choroby wątroby, prowadzące do niekorzystnego rokowania klinicznego.4
Częstotliwość występowania u pacjentów z chorobą wątroby
Szacowana częstość występowania ZWP wśród pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby jest bardzo zróżnicowana i waha się od 4% do 47% (średnio około jednej czwartej), w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych, zastosowanych metod oraz badanej populacji.123 W jednym z prospektywnych badań obejmujących 111 pacjentów z marskością wątroby, ZWP stwierdzono u 24% pacjentów, gdy do jego wykrywania zastosowano przezklatkową echokardiografię kontrastową, analizę gazów krwi i badania czynnościowe płuc.12 W innym prospektywnym badaniu pacjentów z marskością wątroby, ZWP występował u 26% badanych przy zastosowaniu podobnych kryteriów.12
Opierając się na raportach z kilku ośrodków transplantacji wątroby, częstość występowania ZWP waha się od 5% do 32% u pacjentów z marskością wątroby.3567 Według niektórych badań można szacować, że ZWP występuje u około 15% dorosłych z marskością wątroby.8
Częstość występowania ZWP jest niższa wśród pacjentów z nadciśnieniem wrotnym bez marskości wątroby, wynosząc od 8% do 9,7%.9 Według badania przeprowadzonego w Egipcie, ZWP stwierdzono u 34% pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby, a częstość występowania wewnątrzpłucnych przecieków w badaniu echokardiograficznym wynosiła 20%.910
Wpływ kryteriów diagnostycznych na raportowaną częstotliwość
Raportowana częstość występowania ZWP znacząco różni się w zależności od przyjętych wartości progowych dla utlenowania tętniczego.11 W jednym badaniu ta sama grupa pacjentów z marskością wątroby wykazywała różną częstość występowania ZWP w zależności od zastosowanych kryteriów – od 15% przy zastosowaniu wartości odcięcia PaO₂ 70 mm Hg do 32% przy zastosowaniu AaDO₂ 15 mm Hg.11 Ogólnie częstość występowania była wyższa, gdy stosowano wartości odcięcia AaDO₂ (28-32%) w porównaniu z wartościami odcięcia PaO₂ (15-19%).11
W innym badaniu, oceniającym częstość występowania ZWP w zależności od pozycji pacjenta podczas pobierania gazometrii, częstość występowania ZWP wynosiła 25,3% przy zastosowaniu nowoczesnych kryteriów, gdy pacjent znajdował się w pozycji siedzącej, oraz 34% w pozycji leżącej.1212 Istotne jest, że proporcja przypadków ciężkich i bardzo ciężkich zwiększała się, gdy badanie gazometryczne było wykonywane u pacjentów w pozycji siedzącej.12
Ustanowienie gradientu pęcherzykowo-tętniczego jako bardziej czułego wskaźnika funkcji płuc oraz badanie przesiewowe pacjentów bezobjawowych doprowadziło do wyższych wskaźników diagnozowania ZWP.3 Wprowadzenie w 2004 roku przez Grupę Zadaniową Europejskiego Towarzystwa Oddechowego specyficznych kryteriów diagnostycznych, w tym definicji upośledzenia utlenowania, stworzyło możliwość uzyskania porównywalnych wyników w najnowszych badaniach.36
Częstotliwość występowania u pacjentów oczekujących na transplantację wątroby
Wśród pacjentów z marskością wątroby oczekujących na ortotopową transplantację wątroby, około 70% zgłasza duszności, 34-47% ma wewnątrzpłucne rozszerzenia naczyniowe, a u 5-32% zdiagnozowano ZWP.13 Większość badań przeprowadzono u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby poddawanych ocenie do transplantacji wątroby, u których częstość występowania waha się od 16% do 33%.14 Badania systematyczne w kierunku ZWP u pacjentów z marskością wątroby kwalifikowanych do transplantacji wykazują, że większość pacjentów z ZWP ma postać łagodną lub umiarkowaną (77%-88%). Przypadki ciężkie (12%-17%) i bardzo ciężkie (4%-6,3%) są rzadsze.1514
Zespół wątrobowo-płucny u dzieci
ZWP rzadko występuje u dzieci.5 Częstość występowania ZWP u dzieci z marskością wątroby wynosi 3-8% według nielicznych przeprowadzonych badań.16 W jednym z badań częstość występowania ZWP u dzieci z atrezją dróg żółciowych wynosiła 7%, u dzieci z agenezją żyły wrotnej 20%, a z zakrzepicą żyły wrotnej 4%.17 Czynnikiem ryzyka rozwoju ZWP u pacjentów z atrezją dróg żółciowych była wielośledzionowość/przerywana żyła główna dolna.17
Czynniki demograficzne i geograficzne
ZWP występuje częściej u osób rasy białej niż u Latynosów czy osób rasy czarnej i jest rzadziej spotykany u pacjentów palących tytoń.518 Dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiet, dzieci i dorosłych, a także osoby ze wszystkich grup etnicznych.13 Nie ma specyficznego rozkładu geograficznego ZWP, chociaż częstość występowania marskości wątroby jako najważniejszego czynnika ryzyka ZWP jest wyższa wśród:1313
- Nie-latynoskich osób rasy czarnej
- Osób poniżej granicy ubóstwa
- Amerykanów meksykańskiego pochodzenia
- Obszarów o wysokim wskaźniku analfabetyzmu
Przewlekłe i intensywne spożywanie alkoholu jest odpowiedzialne za ponad połowę przypadków marskości wątroby w Stanach Zjednoczonych. Natomiast przewlekłe zapalenie wątroby typu B jest najczęstszą przyczyną marskości wątroby na świecie, szczególnie w Azji Południowo-Wschodniej, ale jest rzadsze w Stanach Zjednoczonych.13
Czynniki ryzyka i związek z nasileniem choroby wątroby
ZWP jest związany z cięższą postacią choroby wątroby (według skali Child-Turcotte-Pugh i wyniku MELD-Na).19 Analiza wieloczynnikowa wykazała, że wyższy wynik MELD-Na, encefalopatia wątrobowa i upośledzenie DLCO (zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla) były niezależnie związane z ZWP.19 Wynik MELD-Na ≥19 był związany z ZWP (czułość 73,08%, swoistość 65,79%, PPV 59,4% i NPV 78,1%).19
Oprócz wyższego wyniku MELD-Na, encefalopatii wątrobowej i upośledzonego DLCO, również palce pałeczkowate i naczyniaki pajączkowate były niezależnie związane z ZWP.19
Nadzór i przebieg choroby
Średnia długość życia pacjenta z ZWP (10,5 miesiąca) jest znacznie skrócona w porównaniu z pacjentami z przewlekłą chorobą wątroby bez ZWP (40,8 miesiąca). Ryzyko śmiertelności wzrasta wraz z nasileniem choroby, z gorszym rokowaniem u pacjentów z bardzo ciężką chorobą.5 ZWP jest związany z profilem nieprawidłowej angiogenezy systemowej, pogorszeniem zdolności wysiłkowej i funkcjonalnej oraz ogólnie zwiększonym ryzykiem zgonu.7
Większość pacjentów z ZWP nie umiera wyłącznie z powodu hipoksemii, ale przyczynia się ona do ogólnego pogorszenia stanu.20 W jednym badaniu dotyczącym dzieci z ZWP tylko jeden pacjent zmarł w ciągu 10-letniego okresu obserwacji, co daje 90% wskaźnik przeżycia.17
Rola diagnostyki i monitorowania
Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie mogą pomóc poprawić rokowanie u pacjentów z ZWP.4 Regularne badania przesiewowe z wykorzystaniem pulsoksymetrii powinny być wykonywane u dzieci z atrezją dróg żółciowych, szczególnie u tych z wielośledzionowością/przerwaną żyłą główną dolną.17
ZWP należy celowo poszukiwać u dzieci z chorobą wątroby, które zgłaszają duszność i hipoksemię, a które są w protokole transplantacji wątroby, ponieważ rokowanie będzie zależeć od terminowego rozpoznania.16 Również u dorosłych pacjentów z rozpoznaną chorobą wątroby, którzy zgłaszają duszność (szczególnie platypnea), należy podejrzewać ZWP.21
Obecność rozszerzeń wewnątrzpłucnych można ocenić za pomocą kilku metod, ale echokardiografia kontrastowa z agitowanym roztworem soli fizjologicznej jest uważana za złoty standard.318 Jeśli podejrzewa się ZWP, należy wykonać pulsoksymetrię i rozważyć pomiar gazów we krwi tętniczej oraz badania obrazowe (np. echokardiografię kontrastową).21
Transplantacja wątroby jako metoda leczenia
Transplantacja wątroby jest jedyną znaną metodą leczenia ZWP.618 Jeśli pacjent jest już na liście oczekujących na przeszczep wątroby, diagnoza ZWP przesuwa go wyżej na liście.20 Jednakże ZWP może utrzymywać się przez miesiące po transplantacji wątroby, mimo że transplantacja jest jedynym ustalonym leczeniem ZWP.22 Ciężka hipoksemia po transplantacji (definiowana jako konieczność stosowania 100% tlenu do utrzymania SpO₂ ≥85%, nieproporcjonalna do jakiegokolwiek współistniejącego procesu płucnego) występuje u 12% pacjentów z ZWP i wiąże się z 45% śmiertelnością.22
Postępowanie medyczne jest obecnie ograniczone do suplementacji tlenem. Wczesne badania nad terapiami celowanymi trwają, opierając się teoretycznie na patofizjologii zwiększonej syntezy tlenku azotu (NO), zaangażowaniu TNF-alfa i aktywacji receptorów endoteliny-B.6
Potrzeba dalszych badań
Klinicyści powinni zawsze brać pod uwagę ZWP jako rozpoznanie różnicowe u każdego pacjenta z marskością wątroby, niezależnie od podstawowej patologii płucnej.18 Potrzebne są dalsze badania dotyczące interwencji terapeutycznych dla pacjentów z ZWP, ponieważ w literaturze brakuje kompleksowych strategii postępowania.18
Ogólnie rzecz biorąc, postęp badań nad diagnostyką obrazową ZWP był stosunkowo powolny. W przyszłości istnieje potrzeba zwiększenia badań klinicznych i podstawowych nad ZWP, aby dalej pogłębiać zrozumienie jego patogenezy i badać nowe techniki badania w celu poprawy skuteczności diagnostycznej.4 Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, jakie kryteria powinny być stosowane do diagnozy ZWP.12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.