Zespół wątrobowo-płucny
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zespół wątrobowo-płucny (ZWP) jest poważnym powikłaniem naczyniowo-płucnym u pacjentów z chorobą wątroby, charakteryzującym się rozszerzeniem naczyń wewnątrzpłucnych i upośledzonym utlenowaniem tętniczym. Obecność ZWP znacząco pogarsza rokowanie, co potwierdzają dane dotyczące mediany przeżycia: 10,6 miesiąca u pacjentów z ZWP vs. 40,8 miesiąca bez ZWP (P<0,05). ZWP pozostaje niezależnym czynnikiem prognostycznym, nawet po uwzględnieniu klasyfikacji Child-Pugh, gdzie pacjenci w klasie C z ZWP mają medianę przeżycia 2,9 miesiąca w porównaniu do 14,7 miesiąca bez ZWP (P<0,05). Kluczowym prognostykiem jest stopień hipoksemii, szczególnie PaO₂ poniżej 50 mmHg, który wiąże się z istotnie gorszym przeżyciem zarówno przed, jak i po przeszczepieniu wątroby. Współczynnik ryzyka śmiertelności po przeszczepieniu zmniejsza się o 5% na każdy wzrost PaO₂ o 1 mmHg (HR=0,95, p=0,001). Frakcja przecieku makroagregowanej albuminy ≥ 20% również koreluje z wyższą śmiertelnością pooperacyjną.
Prognoza i rokowanie w Zespole wątrobowo-płucnym
Zespół wątrobowo-płucny (ZWP) stanowi istotne powikłanie naczyniowo-płucne występujące wyłącznie u pacjentów z chorobą wątroby, charakteryzujące się upośledzonym utlenowaniem tętniczym spowodowanym rozszerzeniem naczyń wewnątrzpłucnych. Obecność ZWP wiąże się ze znaczącym wpływem na rokowanie i przeżywalność pacjentów, zarówno przed jak i po przeszczepieniu wątroby.12
Przeżywalność bez przeszczepienia wątroby
Obecność zespołu wątrobowo-płucnego istotnie pogarsza rokowanie u pacjentów z marskością wątroby. Badania wykazały, że śmiertelność pacjentów z ZWP jest znacząco wyższa w porównaniu z pacjentami bez tego zespołu. Mediana przeżycia u pacjentów z ZWP wynosi około 10,6 miesiąca, podczas gdy u pacjentów bez ZWP sięga 40,8 miesiąca (P<0,05).3
Co istotne, ZWP pozostaje niezależnym czynnikiem prognostycznym przeżycia, nawet po uwzględnieniu stopnia zaawansowania choroby wątroby według klasyfikacji Child-Pugh:
- Pacjenci w klasie C Child-Pugh z ZWP: mediana przeżycia 2,9 miesiąca
- Pacjenci w klasie C Child-Pugh bez ZWP: mediana przeżycia 14,7 miesiąca (P<0,05)
- Pacjenci w klasie B Child-Pugh z ZWP: mediana przeżycia 35,3 miesiąca
- Pacjenci w klasie B Child-Pugh bez ZWP: mediana przeżycia 44,5 miesiąca (P=NS)
Analizy wieloczynnikowe potwierdzają, że ZWP jest niezależnym predyktorem przeżycia, obok wieku, klasy Child-Pugh i stężenia azotu mocznikowego we krwi. Szacuje się, że bez przeszczepienia wątroby, średni czas przeżycia pacjentów z marskością wątroby i ZWP wynosi około 2 lata.45
Znaczenie stopnia nasilenia hipoksemii
Stopień nasilenia hipoksemii stanowi kluczowy czynnik prognostyczny w ZWP. Śmiertelność wyraźnie koreluje z ciężkością zespołu wątrobowo-płucnego:4
- Pacjenci z PaO₂ poniżej 50 mmHg mają istotnie gorsze wskaźniki przeżycia
- Każdy wzrost PaO₂ o 1 mmHg wiąże się ze znaczącym zmniejszeniem ryzyka śmiertelności po przeszczepieniu wątroby (współczynnik 0,039, HR = 0,95, p=0,001)
- Pacjenci z PaO₂ ≤ 54 mmHg wykazują zwiększoną śmiertelność po przeszczepieniu w porównaniu do dopasowanych pacjentów z marskością bez ZWP
Analiza retrospektywna wykazała 41% śmiertelność w okresie około 2,5 roku w grupie 22 pacjentów z ZWP, przy czym pacjenci z PaO₂ poniżej 50 mmHg mieli znacząco gorsze wskaźniki przeżycia.6
Rokowanie po przeszczepieniu wątroby
Przeszczepienie wątroby pozostaje jedyną interwencją terapeutyczną, która odwraca ZWP w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy, nawet w przypadkach z ciężką przedoperacyjną hipoksemią. Dane dotyczące śmiertelności po przeszczepieniu u pacjentów z ZWP są jednak niejednoznaczne.67
Średni wskaźnik pięcioletniego przeżycia u pacjentów z ZWP po udanym przeszczepieniu wątroby wynosi około 70%, co jest nieznacznie niższe od ogólnego wskaźnika przeżycia po przeszczepieniu wątroby, który wynosi 75%.5
Wykazano, że najważniejszymi predyktorami śmiertelności po przeszczepieniu są:
- PaO₂ ≤ 50 mmHg
- Frakcja przecieku makroagregowanej albuminy ≥ 20%
Sugeruje to potrzebę przedoperacyjnej oceny stadium ZWP w celu oszacowania ryzyka śmiertelności pooperacyjnej. Jednocześnie duże prospektywne badanie obejmujące 316 pacjentów nie wykazało różnicy w przeżywalności po przeszczepieniu między pacjentami z ZWP i bez niego.7
Wyniki przeszczepienia u dzieci z ZWP
Interesujące są wyniki badań w populacji pediatrycznej. U dzieci z ZWP poddawanych przeszczepieniu wątroby obserwuje się doskonałe wyniki, nawet w przypadkach ciężkiego ZWP. Badania wykazały 5-letnie przeżycie po przeszczepieniu na poziomie 100%, co jest porównywalne z 88-93% zgłaszanymi w poprzednich badaniach.8
W jednym z badań wśród 6 pacjentów pediatrycznych, którzy przeszli badanie makroagregowanej albuminy i przeszczepienie wątroby, 4 (67%) miało ciężki ZWP, a wszystkie te dzieci przeżyły. Ogólny wskaźnik przeżycia w 10-letniej obserwacji wyniósł 90%.8
Implikacje dla alokacji narządów
Ze względu na istotny wpływ ZWP na rokowanie, obecna polityka transplantacyjna często priorytetowo traktuje pacjentów z ZWP i hipoksemią do przeszczepienia wątroby, niezależnie od ciężkości choroby wątroby. Wprowadzono dodatkowe punkty wyjątkowe w systemie MELD (Model End-stage Liver Disease) dla pacjentów z ZWP.6
Istnieją jednak obawy, że poprzez taką politykę alokacji narządów pacjenci z ZWP mogą uzyskiwać przewagę w przeżyciu przed przeszczepieniem nad kandydatami do przeszczepienia bez ZWP, co skłania do ponownej oceny kryteriów wyjątku MELD.6 Badania sugerują, że pacjenci z ZWP i PaO₂ ≤ 54 mmHg są szczególnie narażeni na zwiększone ryzyko śmiertelności po przeszczepieniu i mogą potrzebować dodatkowych zasobów podczas przeszczepienia, możliwie w bardziej doświadczonych ośrodkach.19
Podsumowanie czynników prognostycznych
Podsumowując, na rokowanie w ZWP wpływają następujące czynniki:
- Ciężkość hipoksemii – PaO₂ poniżej 50-54 mmHg wiąże się z istotnie gorszym rokowaniem, zarówno przed jak i po przeszczepieniu wątroby
- Stopień zaawansowania choroby wątroby – wyższa klasa Child-Pugh wiąże się z gorszym rokowaniem
- Frakcja przecieku w badaniu makroagregowanej albuminy ≥ 20% jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym
- Wiek pacjenta – młodszy wiek może wiązać się z lepszym rokowaniem, szczególnie widoczne jest to w populacji pediatrycznej
- Dostępność przeszczepienia wątroby – jedyna skuteczna metoda leczenia ZWP
Warto podkreślić, że ZWP jest chorobą postępującą, a jego obecność niezależnie pogarsza rokowanie pacjentów z marskością wątroby. Dlatego też rozpoznanie ZWP powinno wpływać na postępowanie z pacjentem i przyspieszyć proces kwalifikacji do przeszczepienia wątroby.48
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Predictors of outcomes following liver transplant in hepatopulmonary syndrome: An OPTN database analysishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8671258/
Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a type of pulmonary vascular disease occurring exclusively in those with underlying liver disease, associated with significant mortality in patients awaiting liver transplantation (LT). […] Pre-LT PaO2 was significantly associated with post-LT mortality in HPS, with each 1mmHg increase in PaO2 significantly decreasing the risk of post-LT mortality (coefficient 0.039, HR = 0.95, p=0.001). […] HPS patients with a pre-LT PaO2 54mmHg demonstrated increased mortality following LT as compared to matched non-HPS cirrhotic patients. […] We conclude that HPS patients with a PaO2 , 54mmHg are at increased risk of post-LT mortality and may identify high-risk patients who would benefit from additional resources during LT, and that the effects of HPS MELD exception points to optimize post-LT outcomes should be continuously re-evaluated.
- #2 Review article: Update on current and emergent data on hepatopulmonary syndromehttps://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v24/i12/1285.htm
Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a frequent pulmonary complication of end-stage liver disease, characterized by impaired arterial oxygenation induced by intrapulmonary vascular dilatation. […] Although it is usually asymptomatic, HPS imparts a high risk of pretransplantation mortality, independently of the severity of liver disease, while there is variable data concerning survival rates after liver transplantation. […] The aim of this review is to provide a critical overview on prevalence, pathogenesis, diagnosis, clinical manifestations, treatment options and current data regarding prognosis before and after liver transplantation in patients with HPS. […] Despite the relative high prevalence of HPS among cirrhotic patients, there is an inadequate number of prospective studies evaluating the syndromes impact on overall morbidity and mortality.
- #3 Prognostic significance of the hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14517788/
The hepatopulmonary syndrome (HPS) has been defined by chronic liver disease, arterial deoxygenation, and widespread intrapulmonary vasodilation. Mortality of patients with HPS is considered to be high, but the effect of HPS on survival in patients with cirrhosis remains unclear. […] Twenty-seven patients (24%) had HPS. Their mortality was significantly higher (median survival, 10.6 months) compared with patients without HPS (40.8 mo, P 0.05), even after adjusting for liver disease severity (2.9 vs. 14.7 months in Child-Pugh class C with [n = 15] and without HPS [n = 35, P 0.05]; 35.3 vs. 44.5 months in Child-Pugh class B with [n = 7] and without HPS [n = 23, P = NS]), and exclusion of patients who underwent liver transplantation during follow-up (median survival 4.8 vs. 35.2 months, P = 0.005).
- #4 Prognostic significance of the hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14517788/
In multivariate analysis, HPS was an independent predictor of survival besides age, Child-Pugh class, and blood urea nitrogen. Mortality correlates with severity of HPS. […] The presence of HPS independently worsens prognosis of patients with cirrhosis. This should influence patient management and scoring systems and accelerate the evaluation process for liver transplantation.
- #5 Hepatopulmonary Syndrome: Symptoms, Causes & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24190-hepatopulmonary-syndrome
Hepatopulmonary syndrome occurs in an estimated 25% of people with chronic liver disease. […] If you have hepatopulmonary syndrome, you probably already have chronic liver disease. End-stage liver disease itself is eventually fatal without a liver transplant. Hepatopulmonary syndrome is just one of many side effects and complications that can come with it. Most people with hepatopulmonary syndrome don’t die from hypoxemia alone, but it does contribute to their overall decline. […] For those with cirrhosis and hepatopulmonary syndrome, the average is two years without a liver transplant. […] The average five-year survival rate for those with hepatopulmonary syndrome who have a successful liver transplant is 70%. This is just a little lower than the overall rate after liver transplant, which is 75%. […] Healthcare providers understand that hepatopulmonary syndrome diminishes your overall prognosis and quality of life but also that a liver transplant can cure it.
- #6 Review article: Update on current and emergent data on hepatopulmonary syndromehttps://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v24/i12/1285.htm
The main question remains whether the presence of HPS should be considered as an independent factor for morbidity, giving HPS patients priority to liver transplantation, and whether any correlations between the severity of HPS and the posttransplantation survival rates exist. […] A retrospective analysis reported 41% mortality over an approximate 2.5-year period in 22 patients with HPS. […] Patients with PaO2 less than 50 mmHg had significantly worse survival rates. […] Liver transplantation is the only therapeutic intervention that reverses HPS between the first 6 to 12 mo, even for cases with severe preoperative hypoxemia. […] The general policy is prioritizing patients with HPS and hypoxemia for liver transplantation, regardless of the severity of liver disease. […] However, there is concern that through this organ allocation policy, HPS patients may be offered a pretransplantation survival advantage over nonHPS cirrhotic transplantation candidates, prompting the need for reassessment of the MELD exception criteria.
- #7 Review article: Update on current and emergent data on hepatopulmonary syndromehttps://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v24/i12/1285.htm
There is controversial data concerning posttransplantation mortality in HPS transplanted patients. […] A PaO2 of 50 mmHg or less and a macroaggregated albumin shunt fraction 20% are demonstrated as the most important predictors of mortality following transplantation, suggesting preoperative HPS staging to assess the risk of postoperative mortality. […] Conversely, no difference in posttransplantation survival between patients with and without HPS was demonstrated in a large prospective study that enrolled 316 patients. […] The discrepancies between the aforementioned studies can be attributed to different methodological approaches and HPS assessment protocols.
- #8 Clinical outcomes and risk factors of hepatopulmonary syndrome in children | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-021-83785-x
Hepatopulmonary syndrome (HPS) is defined as three distinct features: liver disease, hypoxemia, and intrapulmonary vasodilation. […] The prevalence of HPS in children with BA was 7%. […] Currently, all seven patients, including 3 patients with severe HPS, survived after LT. […] Children with severe HPS undergoing LT had excellent outcomes. […] The occurrence of HPS is associated with increased morbidity and mortality. […] HPS is known as a progressive disease when it occurs. […] Previous studies have shown that if PaO2 is reduced below 50 mmHg, the prognosis is poor even after LT. […] Our study shows that post-LT 5-year survival is excellent (100%), comparable to 88-93% reported in previous studies. […] Among the 6 patients who underwent MAA and LT, 4 (67%) had severe HPS, and all 4 children survived. […] Only one of the total HPS patients died during the 10-year observation period, resulting in a 90% survival rate. […] In conclusion, children with severe HPS showed excellent outcomes after LT.
- #9 Predictors of outcomes following liver transplant in hepatopulmonary syndrome: An OPTN database analysishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8671258/
The majority of studies on the subject have observed comparable post-LT survival between HPS and cirrhotic non-HPS patients following LT, but a higher mortality amongst HPS patients with more severe pre-LT hypoxemia. […] Using propensity matching analysis, a significantly higher mortality for HPS patients as compared to matched non-HPS cirrhotic patients was seen at pre-LT PaO2 values below 54mmHg. […] We confirm the findings of previous work showing a higher post-LT mortality in HPS patients based on degree of pre-LT hypoxemia. […] We extend this work by identifying thresholds for increased mortality in HPS patients, which may be helpful to identify high-risk HPS patients who would benefit from liver transplantation at a more experienced center with more resources to care for complex cases.