Udar mózgu
Etiologia i przyczyny
Udar mózgu to zespół objawów klinicznych wynikających z nagłego uszkodzenia naczyniowego ośrodkowego układu nerwowego, obejmujący dwa główne typy: niedokrwienny (85-87% przypadków) i krwotoczny (około 15%). Udar niedokrwienny jest spowodowany zablokowaniem przepływu krwi, najczęściej przez zakrzepy powstałe na tle miażdżycy tętnic szyjnych lub zatorowości sercowo-naczyniowej, w tym migotania przedsionków. Udar krwotoczny dzieli się na krwotok śródmózgowy (10%) i podpajęczynówkowy (3%), z nadciśnieniem tętniczym jako główną przyczyną. Inne etiologie obejmują tętniaki, malformacje naczyniowe, angiopatię amyloidową oraz nadmierne leczenie przeciwzakrzepowe. Przemijający atak niedokrwienny (TIA) jest krótkotrwałym epizodem niedokrwienia bez trwałych uszkodzeń, stanowiącym istotny czynnik ryzyka udaru.
Etiologia udaru mózgu
Udar mózgu (stroke) to zespół objawów klinicznych związanych z ostrym ogniskowym deficytem neurologicznym, wynikającym z uszkodzenia naczyniowego (zawał, krwotok) ośrodkowego układu nerwowego. Udar mózgu nie jest pojedynczą chorobą, ale może być wywołany przez szereg czynników ryzyka, procesów chorobowych i mechanizmów. 1
Główne typy udaru mózgu
Wyróżniamy dwa główne typy udaru mózgu: niedokrwienny (ischemic stroke) i krwotoczny (hemorrhagic stroke). Oba powodują, że części mózgu przestają prawidłowo funkcjonować. 1
Udar niedokrwienny występuje, gdy dopływ krwi do części mózgu zostaje zablokowany lub zmniejszony. Uniemożliwia to dostarczanie tlenu i składników odżywczych do tkanki mózgowej. Komórki mózgowe zaczynają obumierać w ciągu kilku minut. 1
Udar krwotoczny występuje, gdy naczynie krwionośne w mózgu przecieka lub pęka, powodując krwawienie do mózgu. Krew zwiększa ciśnienie na komórki mózgowe i uszkadza je. 1
Niektóre osoby mogą doświadczyć jedynie przejściowego zaburzenia przepływu krwi do mózgu, znanego jako przemijający atak niedokrwienny (transient ischemic attack, TIA). TIA nie powoduje trwałych objawów. 12
Udar niedokrwienny – etiologia
Udary niedokrwienne stanowią około 85-87% wszystkich udarów. 123 Są one powodowane przez zablokowanie przepływu krwi w naczyniach zaopatrujących mózg.
Mechanizmy powstawania udaru niedokrwiennego
Udar niedokrwienny występuje, gdy skrzep krwi, znany jako zakrzep (thrombus), blokuje lub zatyka tętnicę prowadzącą do mózgu. Skrzep krwi często tworzy się w tętnicach uszkodzonych przez nagromadzenie blaszek miażdżycowych, znanych jako miażdżyca (atherosclerosis). Może wystąpić w tętnicy szyjnej szyi, a także w innych tętnicach. 1
Wyróżnia się kilka mechanizmów powstawania udaru niedokrwiennego:
- Zakrzepica miejscowa (thrombosis in situ) – gdy skrzep tworzy się bezpośrednio w naczyniu mózgowym na podłożu zmian miażdżycowych 12
- Zatorowość – gdy materiał zatorowy (skrzep, blaszka miażdżycowa) powstaje w innym miejscu i przemieszcza się z prądem krwi do naczyń mózgowych 12
- Hipoperfuzja – gdy przepływ krwi jest krytycznie zmniejszony z powodu systemowej hipotensji 12
Miażdżycowe przyczyny udaru niedokrwiennego
Miażdżyca (atherosclerosis) jest jedną z głównych przyczyn udaru niedokrwiennego. Gdy w tętnicach gromadzą się złogi tłuszczowe (blaszki miażdżycowe), dochodzi do zwężenia i stwardnienia tętnic. 1
Choroba tętnicy szyjnej występuje, gdy blaszka miażdżycowa gromadzi się w tętnicach szyjnych w szyi, które dostarczają krew do mózgu. Jest to częsta przyczyna udaru niedokrwiennego. 1
Proces miażdżycowy może prowadzić do powstania skrzepu na pękniętej blaszce miażdżycowej. Zwężenie tętnicy może powodować turbulentny przepływ krwi, który sprzyja tworzeniu się skrzepów. 1
Zatory pochodzenia sercowego
Zatory pochodzące z serca (cardiogenic emboli) mogą stanowić do 20% ostrych udarów. 1 Mogą one powstawać w sercu, tętnicach pozaczaszkowych, w tym w łuku aorty lub, rzadziej, w układzie krążenia po prawej stronie (zatory paradoksalne) z następnym przejściem przez przetrwały otwór owalny. 1
Migotanie przedsionków (atrial fibrillation) jest istotnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego. W migotaniu przedsionków górne komory serca (przedsionki) nie pompują krwi przez serce tak dobrze, jak powinny. Jeśli komory nie są prawidłowo opróżniane, może to prowadzić do powstania skrzepu w przedsionku. Jeśli tak się stanie, istnieje ryzyko, że może on przemieścić się do mózgu i zablokować przepływ krwi. 12
Inne choroby serca, które mogą prowadzić do udaru niedokrwiennego, to wady zastawek serca, niewydolność serca, zwężenie mitralne, anomalie strukturalne umożliwiające przecieki prawo-lewe (np. przetrwały otwór owalny), oraz powiększenie przedsionków i komór. 1
Udar lakunarny
Udary lakunarne stanowią 13-20% wszystkich udarów niedokrwiennych. Wynikają one z niedrożności gałęzi penetrujących tętnicy środkowej mózgu, tętnic soczewkowo-prążkowiowych lub gałęzi penetrujących koła Willisa, tętnicy kręgowej lub tętnicy podstawnej. Zdecydowana większość udarów lakunarnych jest związana z nadciśnieniem tętniczym. 1
Udary w obszarach granicznych
Zawały w obszarach granicznych (watershed infarcts) występują w najbardziej dystalnych obszarach między terytoriami tętniczymi. Uważane są za wtórne do zjawiska zatorowego lub ciężkiej hipoperfuzji, jak to ma miejsce na przykład w przypadku niedrożności tętnicy szyjnej lub przedłużonego niedociśnienia. 1
Udar krwotoczny – etiologia
Udary krwotoczne stanowią około 15% wszystkich udarów. 1 Powstają, gdy naczynie krwionośne w mózgu przecieka lub pęka.
Typy udaru krwotocznego
Istnieją dwa główne typy udaru krwotocznego: krwotok śródmózgowy (intracerebral hemorrhage, ICH), czyli krwawienie bezpośrednio do tkanki mózgowej, oraz krwotok podpajęczynówkowy (subarachnoid hemorrhage, SAH), czyli krwawienie do przestrzeni między mózgiem a oponą pajęczą. 12
Według National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), 10% udarów to krwotoki śródmózgowe, a 3% to krwotoki podpajęczynówkowe. 1
Przyczyny udaru krwotocznego
Główną przyczyną udaru krwotocznego jest nadciśnienie tętnicze (hypertension). 1 Nadciśnienie wywiera ciśnienie na wewnętrzne ściany tętnic, co sprawia, że są one bardziej podatne na pęknięcie, szczególnie jeśli są osłabione przez tętniaka lub malformację naczyniową. 1
Krwotoki śródmózgowe mogą być głębokie (jądra podstawy, pień mózgu), móżdżkowe lub płatowe. Krwotoki głębokie zwykle wynikają z arteriopatii głębokich tętnic przenikających (nadciśnieniowej) (arteriolosclerosis), podczas gdy krwotoki płatowe są głównie spowodowane przez mózgową angiopatię amyloidową lub arteriolosklerozę. 1
Inne przyczyny udaru krwotocznego obejmują:
- Tętniaki mózgowe – balonowate rozszerzenie osłabionej ściany naczynia krwionośnego 12
- Malformacje tętniczo-żylne (AVM) – nieprawidłowo utworzone naczynia krwionośne 12
- Mózgowa angiopatia amyloidowa (CAA) – związane z wiekiem zmiany w ścianie naczynia powodujące przeciek 1
- Nadmierne leczenie lekami przeciwzakrzepowymi (anticoagulants) 1
- Uraz głowy, np. w wyniku wypadku samochodowego 1
- Złogi białkowe w ścianach naczyń krwionośnych, które prowadzą do osłabienia ściany naczynia 1
- Udar niedokrwienny prowadzący do krwotoku mózgowego 1
Mniejszość (około 20%) krwotoków śródmózgowych jest spowodowana przez zmiany makronaczyniowe (malformacje naczyniowe, tętniaki, naczyniaki jamiste), zakrzepicę zatok żylnych lub rzadsze przyczyny; są one szczególnie ważne u młodych pacjentów (50 lat). 1
Przemijający atak niedokrwienny (TIA)
Przemijający atak niedokrwienny (TIA) to tymczasowy okres objawów podobnych do udaru. Jednak TIA nie powoduje trwałego uszkodzenia. TIA jest spowodowany tymczasowym zmniejszeniem dopływu krwi do części mózgu. Zmniejszenie może trwać nawet tylko pięć minut. Przemijający atak niedokrwienny jest czasem nazywany mini-udarem. 1
TIA jest zwykle spowodowany przejściową blokadą naczynia mózgowego. 1 Podobnie jak w przypadku udaru niedokrwiennego, blokada często wynika z nagromadzenia płytek cholesterolowych zwanych blaszkami miażdżycowymi w tętnicy. Jest to znane jako miażdżyca. 1
Blokada może również wystąpić, gdy skrzep krwi przemieszcza się z innej części ciała, takiej jak serce, do tętnicy zaopatrującej mózg. 1
TIA jest ważnym czynnikiem ryzyka przyszłego udaru. Jeśli wystąpił TIA, oznacza to, że może istnieć częściowo zablokowana lub zwężona tętnica prowadząca do mózgu. Przebycie TIA zwiększa ryzyko wystąpienia udaru w przyszłości. 1
Czynniki ryzyka udaru mózgu
Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka udaru, chociaż jego wkład różni się w zależności od podtypu. 1 Poniżej przedstawiono główne czynniki ryzyka udaru mózgu.
Niemodyfikowalne czynniki ryzyka
- Wiek – ryzyko udaru mózgu około podwaja się z każdą dekadą życia po 55 roku życia 12
- Płeć – kobiety są nieznacznie mniej narażone na udar niż mężczyźni w tym samym wieku 1, ale w ciągu roku więcej kobiet niż mężczyzn doświadcza udaru 1
- Rasa/pochodzenie etniczne – udary dotykają Afroamerykanów i latynoskich Amerykanów znacznie częściej niż inne grupy w USA 12
- Wywiad rodzinny – udary mogą występować rodzinnie 12
- Wcześniejszy udar lub TIA – ryzyko udaru dla osoby, która już doświadczyła udaru, jest wielokrotnie większe niż u osoby, która go nie miała 1
- Genetyka – czynniki genetyczne prawdopodobnie odgrywają pewną rolę w nadciśnieniu, udarze i innych powiązanych schorzeniach 1
Modyfikowalne czynniki ryzyka
- Nadciśnienie tętnicze (hypertension) – jest główną przyczyną udaru mózgu i najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka udaru 12
- Choroby serca – migotanie przedsionków, wady zastawkowe, niewydolność serca 12
- Cukrzyca (diabetes) – jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru 12
- Hipercholesterolemia – wysoki poziom cholesterolu zwiększa ryzyko udaru 12
- Palenie tytoniu – podwaja ryzyko udaru 12
- Otyłość – wiąże się z wyższym poziomem „złego” cholesterolu i trójglicerydów oraz niższym poziomem „dobrego” cholesterolu 1
- Nadużywanie alkoholu – może podnosić ciśnienie krwi i zwiększać ryzyko udaru 1
- Brak aktywności fizycznej – może prowadzić do innych schorzeń, które mogą zwiększać ryzyko udaru 1
- Dieta – bogata w tłuszcze nasycone, tłuszcze trans i cholesterol została powiązana z udarem i powiązanymi schorzeniami, takimi jak choroba serca 1
- Choroba tętnic obwodowych (PAD) – osoby z chorobą tętnic obwodowych mają wyższe ryzyko choroby tętnic szyjnych, co zwiększa ryzyko udaru 1
- Leki – niektóre leki mogą zwiększać ryzyko udaru 1
Mniej powszechne przyczyny udaru
Oprócz najczęstszych przyczyn udaru, istnieją również rzadsze schorzenia, które mogą do niego prowadzić. 1
Zaburzenia krzepnięcia krwi
Udar niedokrwienny może być związany z dziedzicznymi i nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi. Są one niezbyt powszechne. 1 Zaburzenia krzepnięcia krwi mogą powodować nadmierne powstawanie skrzepów, zwiększając ryzyko udaru niedokrwiennego. 1
Migrena
Migrena jest związana z nieprawidłowościami funkcji płytek krwi, krzepnięcia i wyściółki naczyń krwionośnych. Migrena z aurą wiąże się z większym ryzykiem udaru niedokrwiennego i krwotocznego u kobiet, szczególnie poniżej 55 roku życia. 1
American Stroke Association podaje, że kobiety, które doświadczają migreny z aurą, mają dwukrotnie większe ryzyko udaru, w zależności od innych czynników ryzyka. 1
Zakrzepica żył mózgowych
Zakrzepica żył mózgowych (CVT) to rzadka przyczyna udaru. U dzieci jest związana z infekcjami – zapaleniem zatok, migdałków lub gardła – i wymaga natychmiastowej antybiotykoterapii. U dorosłych większość przypadków jest związana ze środkami antykoncepcyjnymi, ciężkim odwodnieniem, nowotworem złośliwym i schorzeniami powodującymi nieprawidłowy wzrost komórek krwi w szpiku kostnym. 1
Infekcyjne przyczyny udaru
Udar jest często poważnym powikłaniem wielu infekcji ośrodkowego układu nerwowego. 1 Chociaż tradycyjne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego są odpowiedzialne za większość udarów, patogeny zakaźne mogą zwiększać ryzyko, a w niektórych przypadkach mają bezpośrednią rolę przyczynową. 1
Infekcje systemowe wiązały się ze zwiększonym ryzykiem udaru, przy czym głównym mechanizmem jest stymulacja stanu zapalnego. 1
W kontekście zapalenia opon mózgowych podstawy (basilar meningitis), zapalenie naczyń i skurcz naczyń są częstymi mechanizmami udaru, podobnie jak stany nadkrzepliwości w połączeniu z dysfunkcją śródbłonka związaną z infekcją lokalną i inwazją patogenów. 1
Choroby rzadkie i dziedziczne
Istnieją również rzadkie schorzenia, które mogą prowadzić do udaru. Takie choroby jak:
- Choroba moyamoya – rzadka choroba, w której tętnice szyjne zwężają się z czasem 1
- Naczyniak jamisty (cavernous angioma) 1
- Odwracalny zespół skurczu naczyń mózgowych (reversible cerebral vasoconstriction syndrome) 1
- Zespół Fabry’ego – rzadka choroba dziedziczna związana z gromadzeniem się tłuszczu w organizmie
- CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) – rzadka choroba genetyczna wpływająca na małe naczynia krwionośne w mózgu
Udar u dzieci i młodych dorosłych
Udar u dorosłych ≤50 lat stanowi 15% przypadków i może wynikać z innego spektrum różnorodnych przyczyn w porównaniu ze starszymi osobami, w tym pozaczaszkowego rozwarstwienia. 1
U dzieci udary niedokrwienne i TIA zwykle są związane z: brakiem tlenu podczas porodu, wadą serca obecną przy urodzeniu, zaburzeniami krwi, takimi jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, urazem naczynia krwionośnego w mózgu, zaburzeniami krzepnięcia, odwodnieniem, zaburzeniami genetycznymi, infekcją, takimi jak zapalenie opon mózgowych lub ospa wietrzna, problemami, które wystąpiły podczas ciąży matki, takimi jak cukrzyca ciążowa lub nadciśnienie tętnicze matki. 1
Udary krwotoczne mogą być związane z: pękniętym naczyniem krwionośnym związanym z urazem głowy, malformacją tętniczo-żylną, tętniakiem, a u niemowląt, przedwczesnym porodem lub niską masą urodzeniową. 1
Udar a choroby współistniejące
Wiele powszechnych schorzeń medycznych może zwiększać ryzyko udaru. 1
Choroby serca a udar
Powszechne zaburzenia serca mogą zwiększać ryzyko udaru. 1 Migotanie przedsionków, wady zastawkowe serca i choroba serca mogą powodować tworzenie się skrzepów w sercu. Te skrzepy mogą oderwać się i przemieścić do mózgu. 1
Osoby z chorobą wieńcową lub niewydolnością serca mają wyższe ryzyko udaru niż osoby z prawidłowo funkcjonującym sercem. 1
Cukrzyca a udar
Cukrzyca zwiększa ryzyko udaru. 1 Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru. 1 Choroba ta powoduje gromadzenie się cukrów we krwi, co uniemożliwia dostarczanie tlenu do różnych części ciała, w tym mózgu. 1
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa a udar
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa to zaburzenie krwi związane z udarem niedokrwiennym, które dotyka głównie czarnoskórych dzieci. 1 Co najmniej 10% dzieci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową (SCD) doświadcza udaru. W niedokrwistości sierpowatokrwinkowej czerwone krwinki nie mogą przenosić tlenu do mózgu. Naczynia krwionośne prowadzące do mózgu mogą zwężać się lub zamykać. 1
Zakażenie HIV a udar
Infekcja HIV okazała się czynnikiem ryzyka udaru, który występuje około 1,5 razy częściej u osób z HIV niż w populacji ogólnej. 1
Istnieje kilka postulowanych mechanizmów udaru w kontekście HIV, w tym zatorowość sercowopochodna, zakażenia oportunistyczne, waskulopatia związana z HIV, koagulopatia, równoczesne używanie narkotyków oraz zespół metaboliczny spowodowany terapią antyretrowirusową. 1
COVID-19 a udar
Infekcja COVID-19 może zwiększać ryzyko udaru u niektórych osób. Odpowiedź układu odpornościowego na wirusa powoduje stan zapalny, który może pomóc w rozwoju i rozpadzie blaszek miażdżycowych na skrzepy. 1
Badania wykazały udar niedokrwienny u osób chorych na COVID-19. Jednak jest zbyt wcześnie, aby stwierdzić, czy COVID-19 może powodować udar. 1
Podsumowanie etiologii udaru mózgu
Udar mózgu może być spowodowany przez szereg różnych czynników, przy czym główne mechanizmy obejmują zablokowanie przepływu krwi do mózgu (udar niedokrwienny) lub krwawienie w mózgu (udar krwotoczny). 1
Najważniejszymi czynnikami ryzyka udaru są nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia, migotanie przedsionków oraz palenie tytoniu. 12
Zrozumienie przyczyn udaru jest kluczowe dla skutecznej profilaktyki i leczenia. Wiele czynników ryzyka udaru można modyfikować poprzez zmiany stylu życia i odpowiednie leczenie chorób współistniejących. 1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.