Udar mózgu
Epidemiologia
Udar mózgu pozostaje jednym z najważniejszych wyzwań zdrowia publicznego na świecie, będąc drugą najczęstszą przyczyną zgonów i trzecią przyczyną niepełnosprawności. Rocznie na świecie dochodzi do około 12,2 miliona nowych przypadków udaru, z czego ponad 6,5 miliona kończy się śmiercią. W 2021 roku udar stanowił 10,7% wszystkich zgonów globalnie. Epidemiologia udaru wykazuje wyraźne różnice geograficzne i demograficzne – w krajach o wysokim dochodzie obserwuje się stabilizację lub spadek zapadalności, natomiast w krajach o niskim i średnim dochodzie wskaźniki te rosną. W USA udar jest czwartą przyczyną zgonów, a jego koszty opieki medycznej sięgają 68,9 miliarda dolarów (dane z 2009 roku). Dominującym typem udaru są udary niedokrwienne (87%), z globalną zapadalnością na poziomie 7,59 miliona przypadków w 2020 roku. Najważniejszymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka są nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca oraz dyslipidemia, które odpowiadają za około 90% wszystkich udarów według badania INTERSTROKE (2016). Wiek pozostaje najsilniejszym niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka, z gwałtownym wzrostem zapadalności po 55. roku życia.
Epidemiologia udaru mózgu – perspektywa globalna
Udar mózgu stanowi jeden z najpoważniejszych problemów zdrowia publicznego na świecie, będąc drugą najczęstszą przyczyną śmierci i trzecią wiodącą przyczyną niepełnosprawności w skali globalnej. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), każdego roku około 15 milionów ludzi doświadcza udaru mózgu, z czego około 5 milionów umiera, a kolejne 5 milionów pozostaje trwale niepełnosprawnymi.12 W 2021 roku udar mózgu był trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na poziomie 3 klasyfikacji GBD (Global Burden of Disease), po chorobie niedokrwiennej serca i COVID-19, stanowiąc 10,7% wszystkich zgonów.3
Najnowsze dane z badania Global Burden of Disease wskazują, że w 2020 roku około 12,2 miliona osób na całym świecie doświadczyło nowego udaru mózgu, a liczba zgonów z tego powodu wyniosła ponad 6,5 miliona rocznie. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu w ciągu życia szacuje się na 1 na 4 osoby powyżej 25 roku życia, co podkreśla powszechność tego schorzenia.45 W Stanach Zjednoczonych udar mózgu jest czwartą przyczyną zgonów i główną przyczyną niepełnosprawności u dorosłych, z szacowanymi bezpośrednimi i pośrednimi kosztami opieki w wysokości 68,9 miliarda dolarów w 2009 roku.6
Trendy geograficzne i demograficzne
Obciążenie udarem mózgu wykazuje znaczące różnice geograficzne i demograficzne. Podczas gdy w krajach o wysokim dochodzie obserwuje się tendencję spadkową lub stabilizację wskaźników zapadalności i śmiertelności, w krajach o niskim i średnim dochodzie sytuacja jest odwrotna.78 W ostatnich dekadach, dzięki lepszej kontroli czynników ryzyka naczyniowego, wskaźniki zachorowalności na udar w krajach rozwiniętych uległy niewielkiemu zmniejszeniu lub stabilizacji. Jednak ze względu na starzenie się populacji, szczególnie w krajach zachodnich, przewiduje się, że wskaźniki te dramatycznie wzrosną w ciągu najbliższych 40 lat.9
W Stanach Zjednoczonych częstość występowania udaru wzrosła o 7,8% w latach 2011-2013 do 2020-2022. Wzrost ten zaobserwowano u dorosłych w wieku 18-64 lat, zarówno kobiet jak i mężczyzn, osób rasy czarnej lub Afroamerykanów, białych nie-Latynosów oraz dorosłych Latynosów, a także u osób z wykształceniem niższym niż wyższe. Występowanie udaru było wyższe wśród osób w wieku 65 lat i starszych, rdzennych Amerykanów lub rdzennych mieszkańców Alaski, rdzennych Hawajczyków lub mieszkańców Wysp Pacyfiku oraz osób rasy czarnej, a także dorosłych o niższym poziomie wykształcenia.10
Największe wskaźniki obciążenia udarem obserwuje się w krajach o niskim dochodzie. Aby przeciwdziałać wzrostowi częstości występowania udaru na całym świecie, potrzebne są skuteczne strategie profilaktyki pierwotnej.11 Ryzyko wystąpienia pierwszego udaru jest prawie dwukrotnie wyższe u dorosłych nie-Latynosów rasy czarnej niż u osób białej, a najwyższe wskaźniki zgonów z powodu udaru mają dorośli rasy czarnej oraz mieszkańcy Wysp Pacyfiku.12
Typy udaru i ich rozpowszechnienie
Udary dzielą się na dwa główne typy: niedokrwienne i krwotoczne. Około 87% wszystkich udarów stanowią udary niedokrwienne, w których przepływ krwi do mózgu jest zablokowany.13 Według danych z Global Burden of Disease, w 2020 roku globalny wskaźnik zapadalności na wszystkie typy udarów wynosił 11,71 miliona osób, z czego 7,59 miliona przypadało na udary niedokrwienne, 3,41 miliona na krwotoki śródmózgowe i 0,71 miliona na krwotoki podpajęczynówkowe.14
W Turcji w 2019 roku zapadalność na udar wynosiła 125 345 przypadków (154 na 100 tysięcy), a chorobowość 1 080 380 (1,3%). Udary niedokrwienne stanowiły 65,1% wszystkich udarów, krwotoki śródmózgowe 24%, a krwotoki podpajęczynówkowe 10,9%. Chociaż obserwuje się liczbowy wzrost wszystkich typów udarów wraz ze starzeniem się populacji, wzrost częstości występowania udarów krwotocznych jest ograniczony w czasie, gdy przeprowadza się standaryzację częstości według wieku.15
Czynniki ryzyka udaru mózgu
Czynniki ryzyka udaru mózgu można ogólnie podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Identyfikacja i zrozumienie czynników demograficznych związanych z udarem oraz dysproporcji w jego występowaniu może pomóc w ukierunkowaniu interwencji programowych i klinicznych w celu poprawy zapobiegania i leczenia udaru na poziomie stanowym i krajowym.16
Czynniki niemodyfikowalne
Wiek jest najsilniejszym niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka udaru, a u starszych pacjentów z udarem zazwyczaj występują wyższe wskaźniki śmiertelności i zmniejszona zdolność do funkcjonalnego powrotu do zdrowia.17 Zapadalność na udar gwałtownie wzrasta z wiekiem, podwajając się dla każdej dekady po 55 roku życia.18 Chociaż udar jest często uważany za chorobę osób starszych, jedna trzecia udarów występuje u osób poniżej 65 roku życia. Ryzyko udaru wzrasta z wiekiem, szczególnie u pacjentów powyżej 64 roku życia, u których występuje 75% wszystkich udarów.19
Historycznie udokumentowano, że częstość występowania udaru jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet. Jednak najnowsze badania wykazały, że występuje spadek liczby udarów niedokrwiennych wśród mężczyzn, co oznacza, że częstość występowania udaru maleje bardziej u mężczyzn niż u kobiet, a ogólna częstość występowania udaru z czasem maleje.20 W Stanach Zjednoczonych mężczyźni są narażeni na większe ryzyko udaru niż kobiety; biali mężczyźni mają zapadalność na udar 62,8 na 100 000, przy czym śmierć jest ostatecznym wynikiem w 26,3% przypadków, podczas gdy kobiety mają zapadalność na udar 59 na 100 000 i wskaźnik śmiertelności 39,2%.21
Czynniki modyfikowalne
Najważniejszymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka udaru są wysokie ciśnienie krwi, wysoki cholesterol, palenie tytoniu, otyłość i cukrzyca.22 Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru, jednak wynik udaru nie był znacząco zależny od obecności nadciśnienia, ponieważ liczba pacjentów z nadciśnieniem z korzystnymi wynikami i tych ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością była podobna.23
Wysokie ciśnienie krwi i używanie tytoniu są najbardziej znaczącymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka. Na każde 10 osób, które umierają z powodu udaru, cztery można by było uratować, gdyby ich ciśnienie krwi było uregulowane. Wśród osób w wieku poniżej 65 lat, dwie piąte zgonów z powodu udaru jest związanych z paleniem tytoniu. Migotanie przedsionków, niewydolność serca i zawał serca to inne ważne czynniki ryzyka.24
Niedawne badanie INTERSTROKE z 2016 roku analizowało potencjalne skutki modyfikowalnych czynników ryzyka związanych z udarem w 32 krajach. Wśród 13 000 przypadków udaru wykazano, że modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak dieta, brak aktywności fizycznej, nadciśnienie tętnicze, czynniki psychospołeczne, przyczyny kardiologiczne, cukrzyca, palenie tytoniu, otyłość brzuszna, hiperlipidemia i spożywanie alkoholu, odpowiadały za około 90% wszystkich udarów.25
Nadzór epidemiologiczny i systemy monitorowania udaru
Nadzór nad udarem stanowi ważny element ogólnej kontroli udaru, ponieważ dostarcza informacji na temat etiologii, ryzyka, rokowania, zapobiegania i interwencji, a także rozkładu choroby i trendów czasowych.26 WHO zaproponowała system nadzoru nad udarem obejmujący trzy etapy, które reprezentują możliwe początkowe wyniki dla pacjentów z udarem: zdarzenia w szpitalu, zdarzenia śmiertelne w społeczności i zdarzenia niepowodujące zgonu w społeczności.27
Podejście WHO do nadzoru nad udarem zapewnia elastyczny system i daje wszystkim krajom możliwość przyczynienia się do gromadzenia danych na temat udaru. Stopniowe podejście WHO do nadzoru nad udarem obejmuje kilka etapów, które pozwalają na kompleksowe monitorowanie tej choroby.28 Badanie WHO STEPS dotyczące nadzoru nad udarem koncentruje się na pacjentach hospitalizowanych z powodu udaru (STEP-1) i dostarcza ramy do badania pacjentów z udarem.29
Programy nadzoru i inicjatywy krajowe
Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) oraz jego partnerzy prowadzą krajowe inicjatywy i programy mające na celu zmniejszenie wskaźników śmierci i niepełnosprawności spowodowanych udarem oraz pomoc ludziom w dłuższym, zdrowszym życiu. Przykładem jest Paul Coverdell National Acute Stroke Program, który finansuje stany w celu mierzenia, śledzenia i poprawy jakości opieki nad pacjentami z udarem. Program ten pracuje nad zmniejszeniem śmierci i niepełnosprawności spowodowanych udarem.30
W Chinach, z uwagi na wysokie obciążenie udarem, utworzono Bigdata Observatory Platform for Stroke of China (BOSC), który gromadzi i analizuje dane dotyczące udaru z wielu szpitali w całym kraju. W 2020 roku platforma ta zebrała dane dotyczące 3 418 432 przypadków udaru przyjętych do 1599 szpitali.31 Raport China Stroke Surveillance Report 2021 koncentruje się na postępach w diagnostyce i leczeniu udaru, rozwoju chińskiego systemu zapobiegania i kontroli udaru, budowie platformy BOSC, analizie danych z projektów badań przesiewowych i interwencji dla grup wysokiego ryzyka udaru oraz perspektywach zapobiegania i leczenia udaru.32
W Stanach Zjednoczonych brakuje systemu nadzoru nad udarem. W związku z tym prowadzone są badania nad metodami przekształcania istniejących rejestrów w reprezentatywne krajowo bazy danych do oceny jakości opieki w ostrym udarze niedokrwiennym. Wykorzystanie istniejących baz danych z rejestrami pacjentów do opracowania wag post-stratyfikacyjnych jest wiarygodnym podejściem do oszacowania epidemiologii ostrego udaru niedokrwiennego i monitorowania jakości opieki w skali krajowej.33
Znaczenie nadzoru epidemiologicznego
Dokładne informacje na temat zachorowalności na powikłania neurologiczne i czasu oceny wzrokowej są ważne przy rozważaniu potrzeb osób, które przeżyły udar, i rozwijaniu usług dla odpowiedniej i adekwatnej opieki nad pacjentem. W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii wykazano, że częstość występowania nowych problemów wzrokowych z powodu udaru wynosiła 48% dla wszystkich przyjęć z powodu udaru i 60% u osób, które przeżyły udar. Trzy czwarte (73%) miało problemy ze wzrokiem: 56% z upośledzeniem widzenia centralnego, 40% z nieprawidłowościami ruchów gałek ocznych, 28% z utratą pola widzenia, 27% z nieuwagą wzrokową, 5% z zaburzeniami percepcji wzrokowej.3435
Śledzenie zdrowia publicznego w zakresie chorób serca i udaru jest istotną częścią zmniejszania obciążenia chorobą, identyfikowania grup wysokiego ryzyka, formułowania polityki opieki zdrowotnej i oceny postępów w zapobieganiu tej chorobie. Przykładem jest Connecticut Heart Disease Stroke Surveillance System (CHDSS), którego celem jest dostarczanie aktualnych i istotnych informacji o chorobach serca, udarze i ich powikłaniach w Connecticut, a także informacji o powiązanych czynnikach ryzyka.36
Obciążenie ekonomiczne i społeczne udaru
Udar stanowi ogromne obciążenie dla zdrowia publicznego, które ma wzrosnąć w nadchodzących dekadach ze względu na przemiany demograficzne populacji, szczególnie w krajach rozwijających się.37 Jest to choroba o ogromnym znaczeniu dla zdrowia publicznego, o poważnych konsekwencjach ekonomicznych i społecznych.38
Koszty ekonomiczne
Udar nakłada znaczne obciążenie ekonomiczne na systemy opieki zdrowotnej. W samych Stanach Zjednoczonych roczne bezpośrednie i pośrednie koszty udaru szacuje się na ponad 50 miliardów dolarów.39 Według danych z lat 2019-2020, koszty związane z udarem w Stanach Zjednoczonych wyniosły prawie 56,2 miliarda dolarów.40
Szacunki sugerują, że udar pochłania 24% całkowitych kosztów opieki zdrowotnej na całym świecie. W krajach rozwiniętych odsetek ten przekracza 4% kosztów opieki zdrowotnej. W Stanach Zjednoczonych szacowany koszt udaru w 2008 roku wyniósł 34,3 miliarda dolarów, w tym bezpośrednie koszty medyczne w wysokości 18,8 miliarda dolarów.41
Globalny wpływ ekonomiczny udaru obecnie stanowi 0,66% globalnego PKB, a całkowity koszt udaru ma osiągnąć 1 bilion dolarów amerykańskich do 2030 roku.42 Zrozumienie epidemiologii udaru jest niezbędne do opracowania skutecznych strategii zapobiegania, leczenia i rehabilitacji.43
Wpływ społeczny i niepełnosprawność
Udar jest wiodącą przyczyną poważnej długotrwałej niepełnosprawności. Zmniejsza mobilność u ponad połowy osób, które przeżyły udar w wieku 65 lat i starszych.44 Udar potencjalnie stanowi najbardziej niszczycielski skutek choroby naczyniowej, powodując długotrwałą niepełnosprawność i nakładając wysokie obciążenia medyczne, emocjonalne i finansowe na pacjenta.45
W Stanach Zjednoczonych każdego roku ponad 795 000 osób doświadcza udaru. Około 610 000 z nich to pierwsze lub nowe udary, a około 185 000 udarów, prawie 1 na 4, występuje u osób, które miały już wcześniej udar.46
Wynik udaru zależy zasadniczo od rodzaju udaru, jego ciężkości i podtypu. Jednak zachorowalność i śmiertelność z powodu udaru, określone przez wynik po 4 tygodniach za pomocą skali MRS, są znacznie wyższe u pacjentów w podeszłym wieku z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca oraz u palaczy.47
Znaczenie profilaktyki i wczesnej interwencji
Epidemiologiczne badania udaru pomagają nam zrozumieć naturalną historię choroby, identyfikację czynników ryzyka i czynników prognostycznych, które mogą prowadzić do markerów mechanizmów choroby. Dane epidemiologiczne i obserwacyjne mogą informować naukowców o możliwych nowych obszarach do bardziej ukierunkowanych badań.48
Strategie profilaktyki pierwotnej
Profilaktyka pierwotna udaru jest niezbędna do utrzymania zdrowia mózgu przez całe życie. Przestrzeganie zdrowego stylu życia i rutynowe badania przesiewowe w kierunku czynników ryzyka udaru mogą promować zdrowe starzenie się bez udaru.49 Zmiana czynników ryzyka odgrywa dużą rolę w zapobieganiu udarowi. Strategie wczesnej interwencji, szczególnie w przypadku nadciśnienia tętniczego, mają kluczowe znaczenie dla zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu udaru.50
Zwiększona świadomość społeczeństwa na temat czynników ryzyka i ich zarządzania nie tylko pomaga w pierwotnej profilaktyce udaru, ale także prowadzi do wczesnego leczenia i lepszych wyników udaru.51 Skuteczne programy krajowe, takie jak inicjatywa Million Hearts 2027, utrzymują repozytorium zrównoważonych interwencji koncentrujących się na zapobieganiu czynnikom ryzyka udaru i poprawie zarządzania klinicznego, które można powielać w różnych społecznościach.52
Dostęp do opieki i leczenie
Dostępność opieki medycznej dla udaru ma ogromne znaczenie. Jak wykazała analiza wskaźnika przeżywalności, średni czas przeżycia zależy bezpośrednio od stanu pacjenta przy przyjęciu do szpitala. Wskaźnik przeżywalności pacjentów z różnymi nozologiami krążenia mózgowego u mężczyzn i kobiet różni się znacznie i osiąga 80 lat.53 Właściwa organizacja zarządzania opieką medyczną dla pacjentów z ostrymi zaburzeniami krążenia ma pierwszorzędne znaczenie. Konieczne jest wzmocnienie integracji i koordynacji systemów opieki w nagłych wypadkach i podstawowej opieki zdrowotnej.54
Chociaż znany był fakt, że częstość występowania udaru była wysoka, badania wskazują, że udary w niektórych regionach dotykają młodszych pacjentów i więcej mężczyzn niż w innych obszarach geograficznych. Porównania wyników pokazują, że pacjenci z udarem w niektórych regionach są epidemiologicznie nietypowi, ponieważ są młodsi i częściej są mężczyznami niż pacjenci w innych regionach. Czynniki ryzyka udaru i opóźnienie między udarem a przyjęciem do szpitala są porównywalne z tym, co obserwuje się w innych krajach, co sugeruje, że wysiłki powinny koncentrować się na podstawowej opiece i społecznych nierównościach zdrowotnych w celu złagodzenia głównych determinantów udaru.5556
Trendy i przyszłe kierunki w epidemiologii udaru
W ciągu ostatnich 30 lat łączna zapadalność na wszystkie udary krwotoczne i niedokrwienne wzrosła o 117% z dość stabilnym przyspieszeniem, zwiększając się z 57 650 (97 na 100 000) do 125 235 (154 na 100 000).57 Chociaż liczba bezwzględna udarów wzrosła o 70% od 1990 roku, prawdopodobnie z powodu wzrostu liczby ludności na świecie, zapadalność zmniejszyła się o 17% między 1990 a 2019 rokiem, prawdopodobnie z powodu zmniejszonej częstości występowania czynników ryzyka udaru, takich jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca.58
Różnice demograficzne i geograficzne w trendach
W badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych w ostatniej dekadzie zarówno w Europie, jak i Ameryce Północnej zaobserwowano znaczący wzrost częstości występowania udaru niedokrwiennego wśród młodych pacjentów. Tendencja ta była również widoczna w badanym okresie. U młodych dorosłych, którzy doświadczyli udaru niedokrwiennego, stwierdzono wyższe wskaźniki naczyniowych czynników ryzyka w porównaniu z populacją ogólną.59
Globalny rozkład udaru podkreśla znaczące różnice między krajami o wysokim i niskim dochodzie. W krajach o wysokim dochodzie (HIC) infrastruktura opieki zdrowotnej, wczesne wykrywanie i środki zapobiegawcze doprowadziły do spadku wskaźników śmiertelności z powodu udaru. Natomiast kraje o niskim i średnim dochodzie (LMIC) stoją w obliczu rosnącego obciążenia udarem z powodu ograniczonych zasobów, braku świadomości i nieodpowiedniego dostępu do opieki zdrowotnej.60
Stwierdzono, że częstość występowania zakrzepicy związanej z rakiem wzrasta z czasem, przy czym najwyższe wskaźniki występują w raku trzustki, mózgu, płuc i jajnika, a najniższe w raku prostaty i piersi. Ryzyko udaru u pacjentów z rakiem jest najwyższe wśród pacjentów z przerzutami odległymi i w ciągu sześciu miesięcy od diagnozy. Ryzyko udaru wydaje się korelować z agresywnością samego raka, ponieważ przerzutowy rak płuc, trzustki i jelita grubego wydaje się nieść najwyższe ryzyko.61
Wyzwania i kierunki przyszłych badań
Obciążenie udarem wzrosło od 1990 do 2021 roku, a udział kilku czynników ryzyka również wzrósł. Skuteczne, dostępne i przystępne cenowo środki mające na celu poprawę nadzoru nad udarem, zapobiegania (z naciskiem na ciśnienie krwi, styl życia i czynniki środowiskowe), ostrej opieki i rehabilitacji muszą być pilnie wdrożone we wszystkich krajach w celu zmniejszenia obciążenia udarem.62
Stwierdzono rozbieżności w obciążeniu udarem i czynnikach ryzyka według regionu GBD, kraju lub terytorium, a także stagnację w zmniejszaniu zapadalności od 2015 roku, a nawet pewne wzrosty wskaźników zapadalności, śmiertelności, chorobowości i DALYs z powodu udaru w Azji Południowo-Wschodniej, Azji Wschodniej i Oceanii, krajach o niższym SDI oraz osób w wieku poniżej 70 lat.63
Podczas gdy odnotowano spadek częstości występowania udaru i śmiertelności w krajach o wysokim dochodzie, zaobserwowano odwrotną tendencję w krajach o niskim i średnim dochodzie. Chociaż postęp w zapobieganiu i leczeniu udaru doprowadził do wielu sukcesów w walce z tą chorobą w ciągu ostatnich 2 dekad, wiele wyzwań pozostaje, ponieważ klinicyści i badacze nadal próbują odkryć podstawowe przyczyny wielu różnic w obciążeniu udarem i jego wynikach zaobserwowanych w badaniach epidemiologicznych, aby móc opracować interwencje mające na celu poprawę śmiertelności i niepełnosprawności z powodu udaru dla wszystkich.64
| Kraj | Wskaźnik śmiertelności skorygowany wiekowo |
|---|---|
| Kanada | 25,7 |
| USA | 30,4 |
| Australia | 32,6 |
| Wielka Brytania | 45,6 |
| Kirgistan | 249,4 |
| Indie | 108 |
| Chiny | 156,5 |
| Federacja Rosyjska | 228 |
| Republika Południowej Afryki | 141,1 |
| Nigeria | 152,8 |
| Brazylia | 91,1 |
| Pakistan | 117,9 |
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.