Poranne mdłości
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Poranne mdłości (NVP) występują u około 80% kobiet ciężarnych, pojawiają się zwykle między 4. a 7. tygodniem ciąży i ustępują do 20. tygodnia u większości pacjentek. Nasilenie objawów osiąga szczyt między 9. a 14. tygodniem, z 60-70% kobiet doświadczających nudności i 30-40% wymiotów. Łagodne do umiarkowanych NVP wiążą się z lepszymi wynikami ciąży, takimi jak mniejsze ryzyko poronień, przedwczesnych porodów i niskiej masy urodzeniowej. Jednak cięższe wymioty, zwłaszcza hyperemesis gravidarum (HG), mogą prowadzić do poważnych powikłań matczynych (np. pęknięcie śledziony, zespół Mallory’ego-Weissa, zaburzenia elektrolitowe) oraz zwiększonego ryzyka ograniczenia wzrostu płodu i śmiertelności. HG diagnozuje się, gdy nudności i wymioty uniemożliwiają normalne spożycie pokarmów i płynów, często wymagając hospitalizacji i leczenia dożylnego. Badania kohortowe wskazują, że hospitalizacje z powodu HG niekoniecznie zwiększają ryzyko porodu przedwczesnego czy niskiej masy urodzeniowej.
Prognoza i przewidywanie wyników porannych mdłości w ciąży
Poranne mdłości (ang. morning sickness), znane również jako nudności i wymioty w ciąży (NVP – nausea and vomiting of pregnancy), są najczęstszym powikłaniem ciąży, dotykającym około 80% kobiet ciężarnych. Objawy zazwyczaj pojawiają się między czwartym a siódmym tygodniem od ostatniej miesiączki u 80% kobiet ciężarnych i ustępują do 20. tygodnia ciąży u wszystkich, z wyjątkiem 10% pacjentek.1 Częstość występowania objawów NVP zwiększa się do 9-14 tygodnia, kiedy 60-70% kobiet doświadcza nudności, a 30-40% wymiotów, po czym częstość stopniowo maleje.2
Wpływ na wyniki ciąży
Interesującym jest, że kobiety z niepowikłanymi porannymi mdłościami wykazują lepsze wyniki ciąży, w tym mniej poronień, przedwczesnych porodów i martwych urodzeń, a także mniej przypadków niskiej masy urodzeniowej, zahamowania wzrostu płodu i śmiertelności płodu.1 Badania przeprowadzone przez biologów ewolucyjnych z Cornell University sugerują, że poranne mdłości mogą być sposobem organizmu na ochronę zarówno nienarodzonego dziecka, jak i przyszłej matki. Kobiety, które doświadczają porannych mdłości, mają znacznie mniejsze prawdopodobieństwo poronienia niż kobiety, które ich nie doświadczają.2
Jednakże, bardziej intensywne wymioty we wczesnej ciąży mogą utrzymywać się przez dłuższy czas i są związane ze zmniejszoną masą urodzeniową niemowląt. Badania wykazały, że wiek ciążowy, status rodności i nasilenie wymiotów są predyktorami masy urodzeniowej niemowlęcia i łącznie wyjaśniają 22% wariancji w masie urodzeniowej.3 Wymioty we wczesnej ciąży, nawet jeśli nie są postrzegane jako wystarczająco poważne, aby wymagały leczenia, są związane z wyższym ryzykiem urodzenia dziecka o niskiej masie urodzeniowej.4
Hyperemesis gravidarum i jego prognostyczne implikacje
W przeciwieństwie do zwykłych porannych mdłości, hyperemesis gravidarum (HG), najbardziej poważna forma nudności i wymiotów w ciąży, wiąże się ze wzrostem niekorzystnych skutków dla matki, w tym pęknięciem śledziony, pęknięciem przełyku, zespołem Mallory’ego-Weissa, odmą opłucnową, neuropatią obwodową i stanem przedrzucawkowym, a także ze wzrostem ograniczenia wzrostu płodu i śmiertelności.1 HG jest diagnozowane, gdy nudności i wymioty są tak poważne, że kobiety nie są w stanie normalnie jeść i/lub pić, co znacznie ogranicza ich codzienną aktywność. Często towarzyszy temu utrata masy ciała i zaburzenia elektrolitowe, które mogą nieść znaczące ryzyko dla długoterminowego zdrowia zarówno matki, jak i potomstwa.5
Jednakże, istnieją badania, które kwestionują niektóre z tych obaw. Badanie kohortowe przeprowadzone w ramach Norwegian Mother and Child Cohort wykazało, że HG wymagające hospitalizacji nie było związane ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego (PTB), niskiej masy urodzeniowej (LBW) ani płodu małego w stosunku do wieku ciążowego (SGA). Ciąże powikłane HG miały nieznacznie krótszy czas trwania ciąży, jednak nie było różnicy w masie urodzeniowej w zależności od statusu HG matki.6
Czynniki prognostyczne i mechanizmy
Najnowsze badania ujawniły, że GDF15, hormon działający na pień mózgu, ma związek z nudnościami i wymiotami w ciąży, w tym z ich najcięższą formą – hyperemesis gravidarum. Badania wykazały, że produkcja GDF15 przez płód i wrażliwość matki na ten hormon znacząco przyczyniają się do ryzyka wystąpienia HG. Potwierdzono, że wyższe poziomy GDF15 we krwi matki są związane z wymiotami w ciąży i HG.5
Co ciekawe, odkryto, że kobiety z niskimi poziomami hormonu GDF15 we krwi przed ciążą mają wyższe ryzyko rozwoju ciężkich nudności i wymiotów w ciąży. Rzadki wariant genetyczny, który naraża kobiety na znacznie większe ryzyko hyperemesis gravidarum, był związany z niższymi poziomami hormonu we krwi i tkankach poza ciążą.7
Odkrycia te wspierają przypuszczalną przyczynową rolę pochodzącego od płodu GDF15 w nudnościach i wymiotach podczas ciąży u ludzi, przy czym wrażliwość matki, przynajmniej częściowo determinowana przez ekspozycję na hormon przed ciążą, jest głównym czynnikiem wpływającym na ich nasilenie.5
Wpływ na rozwój neurobehawioralny potomstwa
Choć poranne mdłości w ciąży były związane z poprawą wyników płodowych, ich związek z dziecięcymi wynikami neurorozwojowymi był rzadko badany. Badania wykazały, że ogólnie występuje niewiele różnic między dziećmi narażonymi i nienarażonymi na NVP. NVP było związane z nieco gorszymi wynikami w zakresie koordynacji wzrokowo-ruchowej, a przedłużające się NVP i NVP rozciągające się na późną ciążę były związane z gorszymi wynikami w kilku miarach neurorozwojowych.8
Długie okresy trwania NVP były silniej związane z problemami behawioralnymi zgłaszanymi przez matki niż krótkie okresy NVP, z skorygowaną średnią różnicą (adjMD) wynoszącą 3,38 (95% CI: 0,82, 5,94) i 0,38 (95% CI: 1,37, 2,12) dla internalizujących problemów behawioralnych oraz 4,19 (95% CI: 1,58, 6,79) i 0,55 (1,22, 2,32) dla eksternalizujących problemów behawioralnych.9
Wyniki te nie potwierdziły hipotezy, że ekspozycja in utero na NVP jest związana z poprawą wyników neurokognitywnych i psychospołecznych w dzieciństwie. NVP było związane z gorszymi umiejętnościami wzrokowo-ruchowymi, ale tylko minimalnie związane z innymi miarami neurokognitywnymi i psychospołecznymi.9
Przewidywanie i potencjalne metody zapobiegania
Nasilenie porannych mdłości podczas jednej ciąży nie przewiduje, jak będziesz się czuć w przyszłych ciążach.10 Jednakże, może być możliwe zidentyfikowanie kobiet zagrożonych wymiotami w trzecim trymestrze i zapewnienie odpowiedniego wsparcia żywieniowego i poradnictwa, aby zmniejszyć ryzyko urodzenia dziecka o niskiej masie urodzeniowej.3
Najnowsze badania sugerują potencjalny sposób zapobiegania nudnościom w ciąży poprzez ekspozycję kobiet na hormon GDF15 przed ciążą, aby zwiększyć ich odporność.11 Profesor Sir Stephen O’Rahilly z NIHR Cambridge Biomedical Research Centre stwierdził: „Większość kobiet, które zachodzą w ciążę, doświadczy w pewnym momencie nudności i wymiotów, a choć nie jest to przyjemne, dla niektórych kobiet może być znacznie gorsze – będą tak chore, że wymagają leczenia, a nawet hospitalizacji. Teraz wiemy dlaczego. […] Wiedza ta daje nam wskazówkę, jak możemy temu zapobiec. Sprawia również, że jesteśmy bardziej pewni, że zapobieganie dostępowi GDF15 do jego wysoce specyficznego receptora w mózgu matki ostatecznie stanie się podstawą skutecznego i bezpiecznego sposobu leczenia tego zaburzenia.”11
Aktualne metody leczenia i wyniki
Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane badanie nie wykazało ponownych przyjęć do szpitala z powodu nawracających wymiotów u kobiet z hyperemesis gravidarum, które były leczone doustnie podawanym metyloprednizolonem, w porównaniu z pięcioma ponownymi przyjęciami u tych, które otrzymywały doustną terapię prometazyną. Autorzy badania sugerowali, że metyloprednizolon w dawce 16 mg trzy razy dziennie (48 mg na dobę) z następującym po tym stopniowym zmniejszaniem dawki przez dwa tygodnie, jest wartościowym leczeniem dla kobiet z opornym hyperemesis gravidarum.12
Kobiety dotknięte ciężkimi porannymi mdłościami mogą wymagać leczenia lekami przeciwwymiotnymi. Czasami wymagają dożylnego podawania płynów w szpitalu, aby zapobiec odwodnieniu. Brak zrozumienia tego zaburzenia i obawa przed stosowaniem leków w ciąży oznacza, że wiele kobiet z tym stanem jest nieadekwatnie leczonych.7 Jednak próby łagodzenia objawów „normalnych” (nieciężkich) NVP prawdopodobnie nie poprawią wyniku ciąży i mogą mieć przeciwny efekt, jeśli leczenie zakłóca wydalanie lub unikanie potencjalnie niebezpiecznych pokarmów. Zachęcanie kobiet do jedzenia pokarmów, których nie lubią podczas ciąży, nie poprawi wyniku ciąży i może zwiększyć ekspozycję zarodka na patogeny i szkodliwe substancje chemiczne.2
Odkrycie przyczyny nudności i wymiotów w ciąży stanowi ważny krok w kierunku lepszego leczenia hyperemesis gravidarum – najcięższej i najniebezpieczniejszej formy nudności i wymiotów w ciąży, która często prowadzi do długich pobytów matek w szpitalu.11
Podsumowanie prognostyczne
Chociaż poranne mdłości mogą być nieprzyjemne, w większości przypadków nie wskazują na negatywne wyniki ciąży. W rzeczywistości, łagodne do umiarkowanych poranne mdłości mogą być związane z lepszymi wynikami ciąży. Jednakże, cięższe i dłużej trwające epizody, szczególnie te klasyfikowane jako hyperemesis gravidarum, mogą wymagać interwencji medycznej i monitorowania, aby zapewnić dobre wyniki zarówno dla matki, jak i dla dziecka.
Brak objawów NVP nie zapowiada niepowodzenia ciąży, tak jak doświadczanie NVP nie gwarantuje, że ciąża będzie miała pozytywny wynik.2 Ważne jest, aby każda kobieta była indywidualnie oceniana i otrzymywała odpowiednią opiekę w oparciu o nasilenie jej objawów i czynniki ryzyka.
Przyszłe badania powinny skupić się na złożonej kombinacji początku, czasu trwania, leczenia i ciężkości NVP oraz zająć się potencjalnymi mechanizmami, za pomocą których NVP wpływa na wyniki neurokognitywne i psychospołeczne u potomstwa.9 Rozwój ukierunkowanych terapii, zwłaszcza tych opartych na mechanizmie działania GDF15, niesie obietnicę bardziej skutecznego zarządzania tym powszechnym powikłaniem ciąży.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.