Naprawa przepukliny pępkowej
Epidemiologia
Przepuklina pępkowa stanowi 6-14% wszystkich przepuklin ściany brzucha u dorosłych, z częstością klinicznie wykrywalną około 2%. U niemowląt występuje u 10-15%, często ustępując samoistnie do 2. roku życia. U dorosłych prawie 90% przepuklin pępkowych ma charakter nabyty, z wyższą częstością u kobiet (3-krotnie częściej niż u mężczyzn), choć większość zabiegów naprawczych wykonuje się u mężczyzn. Czynniki ryzyka obejmują ciążę, otyłość, wodobrzusze, marskość wątroby oraz przewlekłe choroby płuc. Szczyt zachorowań przypada na wiek 31-40 lat u kobiet i 61-70 lat u mężczyzn. W USA rocznie wykonuje się około 175 000 zabiegów naprawy przepukliny pępkowej, a globalnie liczba ta sięga 20 milionów. W krajach o niskich i średnich dochodach dostęp do zabiegów jest ograniczony, co skutkuje wyższym odsetkiem operacji pilnych (np. 22,3% w Brazylii vs. ~5,5% w Szwecji). Wskaźniki nawrotów są znacznie niższe przy użyciu siatki chirurgicznej (1-2,2%) w porównaniu z naprawą pierwotną szwami (11-40%). U dorosłych zaleca się naprawę wszystkich przepuklin pępkowych ze względu na wysokie ryzyko powikłań takich jak uwięźnięcie i zadzierzgnięcie.
Epidemiologia naprawy przepukliny pępkowej
Przepuklina pępkowa (ang. umbilical hernia) to defekt powięzi brzusznej w okolicy pępka lub w jego pobliżu. Stanowi ona drugą co do częstości występowania przepuklinę brzuszną, ustępując jedynie przepuklinie pachwinowej, i odpowiada za 6-14% wszystkich przepuklin ściany brzucha u dorosłych.12 Szacuje się, że około 2% populacji dorosłych posiada klinicznie wykrywalną przepuklinę pępkową.3
Częstotliwość występowania przepukliny pępkowej
Przepukliny pępkowe występują u 10-15% niemowląt i często ustępują samoistnie do 2. roku życia.1 Ogólna częstość występowania przepuklin pępkowych u dorosłych waha się między 23% a 50%.1 W literaturze medycznej podaje się, że częstość występowania przepuklin pępkowych u dorosłych wynosi od 10% do 25%.4 Wśród dorosłych prawie 90% przepuklin pępkowych ma charakter nabyty, bez oznak przepukliny w dzieciństwie.5
Przepukliny pępkowe dotykają trzech razy częściej kobiet niż mężczyzn, co wynika z wpływu ciąży i porodu, a także większej częstości występowania otyłości.16 Pomimo wyższej częstości występowania u kobiet, około 70% zabiegów naprawy przepukliny pępkowej wykonuje się u mężczyzn.1
Czynniki ryzyka przepukliny pępkowej
Do predysponujących czynników ryzyka dla rozwoju przepukliny pępkowej należą:78
- Ciąża
- Otyłość
- Wodobrzusze
- Duże guzy brzuszne, które prowadzą do zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego
- Marskość wątroby
- Przewlekłe choroby płuc
Szczyt występowania przepuklin pępkowych u kobiet przypada na wiek 31-40 lat, natomiast u mężczyzn na wiek 61-70 lat.1 Według badania epidemiologicznego przeprowadzonego w Danii, najwyższa 5-letnia częstość występowania napraw przepukliny pępkowej obserwowana była u mężczyzn w wieku 60-70 lat z częstością 0,53% (95% CI 0,51-0,56%), natomiast najwyższa częstość napraw przepukliny nadbrzusza obserwowana była u kobiet w wieku 40-50 lat z częstością 0,086% (95% CI 0,077-0,095%).910
Zabiegi naprawy przepukliny pępkowej
Rocznie w Stanach Zjednoczonych wykonuje się około 175 000 zabiegów naprawy przepukliny pępkowej, a na całym świecie liczba ta sięga 20 milionów.111 Inne źródła podają liczbę około 166 000 pierwotnych napraw przepukliny pępkowej rocznie w USA.12
Różnice geograficzne w naprawie przepukliny pępkowej
Istnieją znaczące różnice regionalne w dostępie do zabiegów naprawy przepukliny. W krajach o niskich i średnich dochodach, jak Indie czy Chiny, obserwuje się większe obciążenie przepuklinami, w tym przepuklinami pępkowymi.13 W badaniu przeprowadzonym w Brazylii wykazano, że w okresie 11 lat (2008-2018) wykonano 2 671 347 zabiegów hernioplastyki, przy czym 99,4% stanowiły zabiegi otwarte, a jedynie 0,6% zabiegi laparoskopowe. Co istotne, zaobserwowano znaczący wzrost liczby otwartych hernioplastyk przepukliny pępkowej w analizowanym okresie (r=0,70, P=0,016).14
W Brazylii odsetek operacji przepuklin wykonywanych w trybie pilnym wynosił 22,3%, co jest około czterokrotnie wyższe niż w Szwecji, wskazując na trudności systemu w wykonywaniu wystarczającej liczby zabiegów planowych.15
| Region | Odsetek zabiegów otwartych | Odsetek zabiegów laparoskopowych | Odsetek zabiegów pilnych |
|---|---|---|---|
| Brazylia (2008-2018) | 99,4% | 0,6% | 22,3% |
| Szwecja (dane porównawcze) | Brak dokładnych danych | Brak dokładnych danych | ~5,5% (ok. 4x mniej niż w Brazylii) |
Skuteczność naprawy przepukliny pępkowej
Współczynniki nawrotów przepukliny pępkowej różnią się znacząco w zależności od techniki operacyjnej. W przypadku naprawy pierwotnej (bez użycia siatki) wskaźniki nawrotów wynoszą od 15% do 40%.16 Systematyczny przegląd i metaanaliza przeprowadzone przez Aslani i Brown wykazały 10-krotnie mniejsze ryzyko nawrotu przy naprawie z użyciem siatki w porównaniu z pierwotną naprawą szwami.17
Badanie prospektywne, randomizowane porównujące naprawę szwem i siatką przepuklin pępkowych u dorosłych wykazało wskaźnik nawrotów na poziomie 1% przy naprawie siatką w porównaniu z 11% przy naprawie szwem.18 W innym badaniu wskaźnik ponownych operacji z powodu nawrotu wynosił 2,2% dla naprawy z siatką i 5,6% dla naprawy szwem.19
Nadzór i monitorowanie przepuklin pępkowych
Bieżący nadzór nad przepuklinami pępkowymi stanowi ważny element opieki medycznej, szczególnie w kontekście potencjalnych powikłań. Badanie kohortowe obejmujące 3 000 szpitali i 279 pracodawców w Stanach Zjednoczonych oceniało koszty strategii wyczekującej u pacjentów z przepukliną pępkową. Grupa chirurgiczna (podejście otwarte i laparoskopowe) wykazała wyższe koszty po 90 i 365 dniach niż grupa niechirurgiczna.20
Znaczenie nadzoru nad przepukliną pępkową
Nadzór nad przepuklinami pępkowymi jest istotny ze względu na potencjalne powikłania, takie jak:21
- Uwięźnięcie – gdzie część jelita zostaje uwięziona poza jamą brzuszną, powodując nudności, wymioty i ból
- Zadzierzgnięcie – gdzie część jelita zostaje uwięziona i dochodzi do odcięcia dopływu krwi, co wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej
- Krwiak (46% przypadków powikłań)
- Surowiczak (19% przypadków)
- Ból (77% przypadków)
U dorosłych ryzyko uwięźnięcia i zadzierzgnięcia przepukliny pępkowej jest znacznie wyższe niż u dzieci ze względu na zwykle wąską szyję nabytej przepukliny pępkowej.23 Z tego powodu zaleca się naprawę wszystkich przepuklin pępkowych u dorosłych.24
Rejestracja i nadzór nad materiałami do naprawy
Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) monitoruje bezpieczeństwo produktów z siatki chirurgicznej stosowanych do naprawy przepuklin poprzez ocenę zgłoszeń dotyczących zdarzeń niepożądanych. Przy filtrowaniu pod kątem zdarzeń dla przepuklin pachwinowych, brzusznych, pooperacyjnych, rozworu przełykowego, pępkowych i nieokreślonych, wyszukiwanie wykazało ponad 55 000 zgłoszeń zdarzeń niepożądanych.25
W ostatnich latach wykazano, że długoterminowa obserwacja po naprawach przepuklin jest obowiązkowa w celu oceny wyników, a zmniejszone ryzyko nawrotu przepukliny może wiązać się ze zwiększonymi powikłaniami w dłuższej perspektywie. Rejestry kliniczne, takie jak Duński Rejestr Przepuklin i niemiecki HerniaMed, okazały się cennymi narzędziami do identyfikacji siatek o niedostatecznej skuteczności.26
W 2016 roku firma Johnson and Johnson wycofała z rynku swój produkt siatkowy o dużej popularności – Physiomesh – z powodu wysokich wskaźników niepowodzeń, co podkreśla znaczenie ciągłego nadzoru nad materiałami stosowanymi do naprawy przepuklin.27
Szczególne grupy pacjentów
Przepukliny pępkowe u dzieci
Przepukliny pępkowe występują u około 10-15% wszystkich niemowląt i często ustępują samoistnie w pierwszych latach życia.1 Inne źródła podają, że przepukliny pępkowe dotykają 15-23% dzieci przy urodzeniu (ok. 800 000 rocznie w USA), przy czym chłopcy i dziewczynki są równomiernie reprezentowani.28
Częstość występowania przepuklin pępkowych jest wyższa u niemowląt afroamerykańskich w porównaniu z białymi, sięgając nawet 26,6%.29 Dzieci urodzone przedwcześnie lub o niskiej masie urodzeniowej mają jeszcze większe ryzyko rozwoju przepukliny pępkowej.30
Badania wykazały, że 93% przypadków przepuklin pępkowych u dzieci zamyka się samoistnie w ciągu pierwszego roku życia.31 Wskaźnik spontanicznego zamknięcia koreluje z rozmiarem pierścienia przepuklinowego – im większy defekt, tym mniejsza szansa na samoistne ustąpienie.32 U dzieci przedwcześnie urodzonych prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia przepukliny było o 80% niższe w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie.33
Wskaźniki nawrotów przepukliny pępkowej u dzieci są niskie i wynoszą od 0,27% do 2,44%.34 Ryzyko uwięźnięcia przepukliny pępkowej u dzieci szacuje się na 0,07% do 0,3%, co jest znacznie niższe niż u dorosłych.35 Według Amerykańskiego Kolegium Chirurgów, ryzyko uwięźnięcia przepukliny pępkowej u dzieci wynosi mniej niż 1%, ale u wcześniaków ryzyko to jest dwukrotnie wyższe.36
Przepukliny pępkowe u dorosłych
U dorosłych przepukliny pępkowe są często bezobjawowe, a najczęstszymi powodami konsultacji są ból i dyskomfort estetyczny.37 Osoby otyłe mają zwiększone ryzyko wystąpienia przepukliny pępkowej, a także zwiększone ryzyko uwięźnięcia przepukliny.38
Szyjka nabytej przepukliny pępkowej u dorosłych jest zwykle wąska, stąd większe prawdopodobieństwo zadzierzgnięcia, uwięźnięcia, niedrożności, owrzodzenia skóry i pęknięcia.39 Ze względu na to wyższe ryzyko powikłań, u dorosłych zaleca się naprawę wszystkich przepuklin pępkowych.40
U pacjentów z marskością wątroby i niekontrolowanym wodobrzuszem zabieg naprawy przepukliny pępkowej wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań. W badaniu dotyczącym śmiertelności 30-dniowej po operacji przepukliny pępkowej u pacjentów z marskością wątroby odsetek ten wynosił 1,2% po planowej naprawie przepukliny pępkowej i 12,2% po nagłej naprawie, w przeciwieństwie do braku zgonów u pacjentów bez marskości wątroby.41
Wyzwania i perspektywy w nadzorze przepuklin pępkowych
Pomimo postępów w leczeniu przepuklin pępkowych, nadal istnieją wyzwania w zakresie nadzoru i monitorowania tych przypadków. Jednym z głównych problemów jest brak konsensusu co do optymalnej metody naprawy przepukliny pępkowej. Pomimo niedawnych postępów w zakresie różnorodności siatek i chirurgii małoinwazyjnej (laparoskopowej i robotycznej), nadal nie ma prawdziwego konsensusu co do optymalnej metody naprawy przepukliny pępkowej.42
Niedostateczne raportowanie wielokrotnych defektów
Systematyczny przegląd dotyczący naprawy przepukliny pępkowej i nawrotów wykazał, że obecność wielokrotnych defektów linii białej jako czynnika przyczyniającego się do nawrotu nie była zgłaszana w literaturze, mimo jej powszechności.43 Rola podziurawionej linii białej w przyczynianiu się do postrzeganego nawrotu przepukliny pępkowej wydaje się być przeoczona i jej rola powinna być uwzględniona w dalszych badaniach w celu poprawy naszej zdolności do zmniejszenia nawrotów.44
Badanie opublikowane w 2021 roku wykazało, że częstość występowania współistniejących ukrytych przepuklin okołopępkowych u pacjentów z lekką nadwagą poddawanych pierwotnej naprawie przepukliny pępkowej wynosi 5,01%, co ma znaczenie dla podejmowania decyzji chirurgicznych.45 Ponieważ zdecydowana większość tych defektów okołopępkowych znajduje się powyżej defektu pępkowego, odpowiednie nacięcie i dysekcja na co najmniej 3 cm powyżej przepukliny pępkowej może zmniejszyć liczbę pominiętych współistniejących przepuklin i prowadzić do mniejszej liczby domniemanych nawrotów.46
Perspektywy badań klinicznych
Aby lepiej zrozumieć optymalne metody leczenia przepuklin pępkowych, prowadzone są nowe badania kliniczne. Przykładem jest badanie SUMMER Trial, protokół prospektywnego, randomizowanego, podwójnie zaślepionego, wieloośrodkowego badania klinicznego porównującego naprawę siatką i szwem w małych przepuklinach pępkowych u dorosłych.47
Badanie to może dostarczyć cennej wiedzy i bezpośrednio wpłynąć na standardy naprawy małych przepuklin pępkowych. Jeśli wyniki wykażą przewagę w zmniejszaniu wskaźników nawrotów poprzez użycie siatki onlay bez znaczącego wzrostu występowania powikłań w miejscu operacji między grupami badanymi, siatka będzie musiała być uwzględniona w standardach leczenia małych defektów przepukliny pępkowej.48
Gromadzenie dużej ilości wysokiej jakości danych w czasie, w tym tych zebranych z chirurgii robotycznej, może pomóc w opracowaniu silniejszych wytycznych dotyczących leczenia przepuklin pępkowych.49
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.