Naprawa przepukliny pępkowej
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Naprawa przepukliny pępkowej, zwłaszcza o wielkości defektu ≥9 cm², wiąże się z niskim wskaźnikiem idealnych wyników, definiowanych jako brak objawów i nawrotów. Całkowity wskaźnik nawrotów po laparoskopowej naprawie przepukliny brzusznej wynosi około 4,7% przy średnim okresie obserwacji 30,4 miesiąca, z wyższym ryzykiem nawrotów w przepuklinach pooperacyjnych (6,7% vs 0,9%, p<0,001). Kluczowe czynniki ryzyka nawrotu to wodobrzusze, marskość wątroby, cukrzyca, otyłość oraz pierwotna naprawa szwem bez siatki. Analiza wieloczynnikowa wskazuje, że stosowanie wchłanialnych zszywek (absorbable tacks) i konieczność reinterwencji zwiększają ryzyko nawrotu odpowiednio 2,94 i 2,89 razy. U pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem istotne czynniki ryzyka powikłań i śmiertelności to operacja w trybie pilnym (OR 6,42; p<0,023), klasa CPT C (OR 3,72; p<0,041), ocena ASA ≥3 (OR 4,72; p<0,012) oraz MELD ≥20 (OR 5,64; p<0,009).
- Naprawa przepukliny pępkowej (Umbilical hernia repair)
- Prognozy i czynniki wpływające na wyniki leczenia
- Wskaźniki nawrotów po operacji
- Czynniki ryzyka nawrotu przepukliny pępkowej
- Specjalne rozważania dla pacjentów z marskością wątroby
- Porównanie metod operacyjnych i ich wpływ na prognozy
- Zalecenia dotyczące czasu operacji
- Wnioski dla praktyki klinicznej
- Kolejne rozdziały
Naprawa przepukliny pępkowej (Umbilical hernia repair)
Prognozy i czynniki wpływające na wyniki leczenia
Naprawa przepukliny pępkowej jest powszechną procedurą chirurgiczną, jednak wyniki długoterminowe zależą od wielu czynników. Badania pokazują, że pacjenci z dużymi przepuklinami pępkowymi (o wielkości defektu ≥9 cm²) mają zaskakująco niski wskaźnik idealnych wyników, definiowanych jako brak objawów i brak nawrotów.1 Jakość życia (QOL) stała się ważnym aspektem oceny wyników naprawy przepukliny, a prawidłowe przewidywanie rezultatów ma kluczowe znaczenie dla podjęcia odpowiedniej decyzji terapeutycznej.
Wskaźniki nawrotów po operacji
Całkowity wskaźnik nawrotów po laparoskopowej naprawie przepukliny brzusznej wynosi około 4,7% w okresie obserwacji wynoszącym średnio 30,4 miesiąca.2 Przepukliny pooperacyjne (incisional hernias) wykazują znacznie wyższy wskaźnik nawrotów niż przepukliny pierwotne (6,7% vs 0,9%, p<0,001).2 W przypadku przepuklin pępkowych naprawianych metodą otwartą z użyciem siatki, badania wykazały, że po maksymalnym okresie obserwacji wynoszącym 48 miesięcy, odnotowano tylko jeden nawrót w grupie z siatką umieszczoną w pozycji onlay.3
Czynniki ryzyka nawrotu przepukliny pępkowej
Badania zidentyfikowały kilka kluczowych czynników związanych ze zwiększonym ryzykiem nawrotu przepukliny pępkowej:4
- Wodobrzusze – znacząco zwiększa ryzyko nawrotu
- Choroby wątroby – szczególnie marskość wątroby
- Cukrzyca – wpływa negatywnie na gojenie się ran
- Otyłość – zwiększa napięcie na szwy
- Pierwotna naprawa szwem bez użycia siatki – technika operacyjna o wyższym ryzyku nawrotu
Interesujące jest, że w analizie jednowymiarowej przeprowadzonej na 665 przypadkach przepuklin pooperacyjnych, wskaźnik BMI, wielkość przepukliny i jej lokalizacja nie zostały zidentyfikowane jako czynniki predykcyjne nawrotu.2 Z kolei analiza wieloczynnikowa wykazała, że stosowanie wchłanialnych zszywek (absorbable tacks) oraz konieczność reinterwencji znacząco zwiększają ryzyko nawrotu, odpowiednio 2,94 i 2,89 razy.5
Specjalne rozważania dla pacjentów z marskością wątroby
Pacjenci z marskością wątroby i wodobrzuszem stanowią szczególną grupę ryzyka podczas naprawy przepukliny pępkowej. Analiza jednowymiarowa i wielowymiarowa wykazała unikalne niezależne czynniki ryzyka powikłań pooperacyjnych w tej grupie:6
- Operacja w trybie pilnym (OR 6,42; p<0,023)
- Klasa CPT C (OR 3,72; p<0,041)
- Ocena ASA ≥3 (OR 4,72; p<0,012)
- MELD ≥20 (OR 5,64; p<0,009)
Te same czynniki wpływają również na śmiertelność pooperacyjną. Najgorsze wyniki wśród pacjentów z marskością są związane z operacjami w trybie pilnym oraz niekontrolowaną chorobą wątroby.6 Optymalny czas operacji u tych pacjentów to zabieg planowy po uprzednim drenażu wodobrzusza oraz korekcji poziomu albumin, elektrolitów i zaburzeń krzepnięcia.6
Porównanie metod operacyjnych i ich wpływ na prognozy
Wybór techniki operacyjnej ma istotny wpływ na wyniki leczenia. Badania wykazały, że:4
- Naprawa z wykorzystaniem siatki powinna być rozważana u wszystkich pacjentów poddawanych naprawie przepukliny pępkowej ze względu na niższe wskaźniki nawrotów
- Wskaźniki powikłań przy zastosowaniu siatki są podobne do naprawy pierwotnym szwem
- Planowa naprawa z wykorzystaniem siatki powinna być rozważana u pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi, ponieważ zastosowanie siatki zapewnia ochronę przed nawrotem bez znaczących powikłań
W przypadku otwartej naprawy przepukliny pępkowej, umiejscowienie siatki wpływa na częstość występowania powikłań w obrębie rany operacyjnej (SSO – surgical site occurrences). Całkowity wskaźnik SSO wynosi 21,4%, przy czym znacznie częściej występują one w grupie z siatką umieszczoną w pozycji onlay w porównaniu do pozycji przedotrzewnowej (33% vs 7,7%; p=0,02).3 Powikłania te to głównie gromadzenie się płynu surowiczego (seroma).3
W przypadku laparoskopowej naprawy przepukliny brzusznej (LVHR) z zastosowaniem lekkiej siatki polipropylenowej, procedura wykazuje niskie wskaźniki powikłań śródoperacyjnych i akceptowalne wskaźniki powikłań pooperacyjnych i późnych, zarówno w przypadku przepuklin pierwotnych, jak i pooperacyjnych.5 Strategia chirurgiczna powinna preferować niewchłanialne lub mieszane systemy mocowania siatki, a autorzy badań sugerują, aby unikać stosowania wyłącznie wchłanialnych zszywek w interwencjach LVHR.5
Zalecenia dotyczące czasu operacji
Decyzja o planowym lub zachowawczym leczeniu przepukliny pępkowej u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem jest trudna. Badania randomizowane nie wykazały istotnych różnic w ogólnych powikłaniach po 24 miesiącach obserwacji porównując planową naprawę przepukliny z podejściem zachowawczym.7 Zaobserwowano podobną liczbę powikłań związanych z przepukliną w obu grupach, a planowa naprawa i leczenie wyczekujące były związane z podobnymi wynikami dotyczącymi jakości życia i oceny bólu.7
Mimo braku wystarczającej mocy statystycznej do wykazania istotnej różnicy między grupami, badania sugerują, że planowa naprawa przepukliny pępkowej nie powoduje nadmiernej chorobowości u pacjentów z marskością – nawet z wysokimi wynikami MELD – i jest zalecana, gdy pacjent odczuwa dolegliwości związane z przepukliną pępkową.7
Dane wskazują również, że przepukliny pępkowe powinny być naprawiane, gdy są małe i bezobjawowe, ponieważ wszystkie przypadki nieidealnych długoterminowych wyników leczenia dotyczyły pacjentów, którzy przed operacją odczuwali ból i mieli ograniczenia aktywności.1
Wnioski dla praktyki klinicznej
Na podstawie dostępnych badań można sformułować następujące zalecenia dla praktyki klinicznej:
- U wszystkich pacjentów należy rozważyć naprawę z użyciem siatki ze względu na niższy wskaźnik nawrotów4
- Preferowana jest pozycja przedotrzewnowa siatki w przypadku otwartej naprawy przepukliny pępkowej, co zmniejsza chorobowość rany3
- U pacjentów z marskością wątroby należy unikać operacji w trybie pilnym i dążyć do kontroli choroby wątroby przed zabiegiem planowym6
- W laparoskopowej naprawie należy unikać stosowania wyłącznie wchłanialnych zszywek5
- Wczesna interwencja w przypadku małych, bezobjawowych przepuklin pępkowych może zapobiec nieidealnym wynikom długoterminowym1
Dalsze badania, w tym trwające obecnie, powinny dostarczyć dodatkowych dowodów dotyczących długoterminowych wyników różnych technik, co pomoże w opracowaniu bardziej precyzyjnych wytycznych dotyczących wyboru miejsca umieszczenia siatki i innych aspektów technicznych naprawy przepukliny pępkowej.3
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Identifying Effectors of Outcomes in Patients with Large Umbilical Hernias – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27457860/
Quality of life (QOL) has become an important focus of hernia repair outcomes. This study aims to identify factors which lead to ideal outcomes (asymptomatic and without recurrence) in large umbilical hernias (defect size 9 cm(2)). […] Repair of umbilical hernia with defects 9 cm(2) had a surprising low rate of ideal outcomes (asymptomatic and no recurrence). All patients with nonideal long-term outcomes had preoperative pain and activity limitations. These data may suggest that umbilical hernia should be repaired when they are small and asymptomatic.
- #2 Predictive factors of recurrence for laparoscopic repair of primary and incisional ventral hernias with single mesh from a multicenter study | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-022-08024-3
Laparoscopic ventral hernia repair (LVHR) is a widely practiced treatment for primary (PH) and incisional (IH) hernias, with acceptable outcomes. Prevention of recurrence is crucial and still highly debated. […] IH group presented at major risk of recurrence than PH (6.7% vs 0.9%, p0.001) and application of absorbable tacks resulted a significative predictive factor for recurrence increasing the risk by 2.94 (95% CI 1.187.31). […] The overall recurrence rate for the total cohort of patients was 4.7% (n=47) at a mean follow-up of 30.4 months. […] IH group presented a higher rate of recurrence than PH (6.7% vs 0.9%, p0.001), with almost all cases registered among IH patients (n=44). […] Interestingly, at univariable analysis on 665 IH cases BMI, hernia size and location were not found to be predictive factors of recurrence, as well being primary incisional or recurrent incisional hernia.
- #3https://link.springer.com/article/10.1007/s00423-023-02802-x
To compare the incidence of surgical site occurrences (SSOs) following onlay versus preperitoneal mesh placement in elective open umbilical hernia repairs. […] The overall rate of SSOs was 21.4% (n=12), mainly in the onlay group (33% vs 7.7%; p=0.02, 95% CI 0.030.85) and mostly due to seromas. […] After a maximum follow-up of 48 months, one recurrence was reported in the onlay group. […] The presented data identified a decreased wound morbidity in preperitoneal umbilical hernia repairs, thus contributing to the limited body of evidence regarding mesh place selection in future guidelines. Further cases from this ongoing study and completion of follow-up are expected to also compare both techniques in terms of long-term outcomes.
- #4 Factors Associated With Long-term Outcomes of Umbilical Hernia Repairhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5831449/
This cohort study of 332 military veteran patients who underwent umbilical hernia repair found that ascites, liver disease, diabetes, obesity, and primary suture repair were significantly associated with increased rates of umbilical hernia recurrence. […] Mesh repair should be considered for all patients undergoing umbilical hernia repair, given its lower recurrence rates and complication rates that are similar to that of primary suture repair. […] Ascites, liver disease, diabetes, obesity, and primary suture repair without mesh are associated with increased umbilical hernia recurrence rates. […] Elective umbilical hernia repair with mesh should be considered in patients with multiple comorbidities given that the use of mesh offers protection from recurrence without major morbidity.
- #5 Predictive factors of recurrence for laparoscopic repair of primary and incisional ventral hernias with single mesh from a multicenter study | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-022-08024-3
Multivariate analysis identified the application of absorbable tacks and reintervention as major risk factors, increasing risk of recurrence by 2.94 and 2.89 times, respectively. […] The current study suggests that LVHR procedure with a light-weight polypropylene mesh has low intra-operative complication rates and acceptable post-operative and late complication rates for both IH and PH. IH patients are at a much higher risk of recurrence and surgical strategy should prefer non absorbable or mixed fixation systems. The current authors suggest that absorbable tacks alone should be avoided in LVHR interventions.
- #6 The abdominal wall hernia in cirrhotic patients: a historical challenge | World Journal of Emergency Surgery | Full Texthttps://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-018-0196-z
The univariate and multivariate analyses demonstrated the unique independent risk factors for the development of postsurgical morbidity (emergency surgery (OR 6.42; p0.023), CPT class C (OR 3.72;p0.041), American Society of Anesthesiologists (ASA) score 3 (OR 4.72;p0.012) and MELD 20 (OR 5.64;p0.009)) and postsurgical mortality (emergency surgery (OR 10.32;p0.021), CPT class C (OR 5.52;p0.014), ASA score 3 (OR 8.65;p0.018), MELD 20 (OR 2.15;p 0.02)). […] Concerning abdominal wall hernia repair in cirrhotic patients, the worst outcome is associated with emergency surgery and with uncontrolled disease. The correct timing of the surgical operation is elective surgery after ascites drainage and albumin/electrolyte serum level and coagulation alteration correction. […] The results of the data analysis show that performing the surgical operation of abdominal wall hernia repair in cirrhotic patients emergently is related to higher postoperative morbidity and mortality rates. This finding suggests that the correct timing of the surgical operation is elective surgery in controlled liver disease, monitoring the disease with the CPT score and the MELD score. An ASA score 3 is also a risk factor for postoperative morbidity and mortality. All these risk factors should be considered in the prognostic evaluation of cirrhotic patients who require surgical operation for abdominal wall hernia repair. Furthermore, pre-operative refractory ascites should be managed with paracentesis and albumin/electrolytes serum level and coagulation alteration with appropriate correction.
- #7https://link.springer.com/article/10.1007/s00423-020-02033-4
To establish optimal management of patients with an umbilical hernia complicated by liver cirrhosis and ascites. […] This trial could not show a relevant difference in overall morbidity after 24 months of follow-up in favor of elective umbilical hernia repair, because of the limited number of patients included. However, elective repair of umbilical hernia in patients with liver cirrhosis and ascites appears feasible, nudging its implementation into daily practice further, particularly for patients experiencing complaints. […] In this study, equal numbers of hernia-related complications were observed for elective operation and conservative approach. Additionally, elective repair and wait-and-see treatment were associated with similar quality of life and pain scores. […] Despite not having enough power to show a significant difference between the two groups, this randomized controlled trial suggests that elective repair of an umbilical hernia does not cause excessive morbidity in cirrhotic patientsâeven with high MELD scoresâand is thus advisable when the patient experiences complaints of the umbilical hernia.