Krzywica
Etiologia i przyczyny
Krzywica u dzieci to choroba charakteryzująca się zaburzeniem mineralizacji kości, najczęściej spowodowana niedoborem witaminy D, co prowadzi do hipokalcemii i wtórnej nadczynności przytarczyc. Niedobór witaminy D, kluczowej dla wchłaniania wapnia i fosforanów, może wynikać z ograniczonej ekspozycji na promieniowanie UV, stosowania filtrów UV, diety ubogiej w witaminę D lub karmienia piersią bez suplementacji. Ponadto, niedobory wapnia i fosforu w diecie, zwłaszcza w okresach intensywnego wzrostu, również przyczyniają się do rozwoju krzywicy. Czynniki ryzyka obejmują ciemną pigmentację skóry, niedobór witaminy D u matki w ciąży, położenie geograficzne o niskim nasłonecznieniu, dietę wegetariańską bez suplementacji oraz choroby przewlekłe upośledzające metabolizm witaminy D i gospodarkę wapniowo-fosforanową. Wartości laboratoryjne typowe dla krzywicy to hipokalcemia i hipofosfatemia, wynikające z wtórnej nadczynności przytarczyc i zwiększonego wydalania fosforanów przez nerki.
Krzywica – Etiologia, przyczyny
Krzywica to choroba kości występująca u dzieci, charakteryzująca się zmiękczeniem i osłabieniem kości, spowodowana zaburzeniem mineralizacji rosnących kości. Etiologia krzywicy jest złożona i obejmuje różne czynniki przyczynowe, zarówno nabyte, jak i genetyczne.12
Niedobór witaminy D jako główna przyczyna
Niedobór witaminy D jest najczęstszą przyczyną krzywicy, szczególnie tzw. krzywicy odżywczej (pokarmowej). Witamina D odgrywa kluczową rolę w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej organizmu, umożliwiając wchłanianie wapnia i fosforanów z przewodu pokarmowego. Niedostateczna ilość witaminy D prowadzi do obniżonego wchłaniania tych minerałów, co skutkuje nieprawidłową mineralizacją kości.23
Przyczyny niedoboru witaminy D obejmują:45
- Niewystarczająca ekspozycja na światło słoneczne – skóra produkuje witaminę D pod wpływem promieni UV; ograniczenie czasu spędzanego na zewnątrz znacząco zmniejsza syntezę witaminy D1
- Stosowanie kremów z filtrem UV, które blokują promienie słoneczne stymulujące produkcję witaminy D w skórze6
- Niewystarczająca podaż witaminy D w diecie7
- Karmienie piersią bez suplementacji witaminy D – mleko matki zawiera niewielkie ilości witaminy D8
Niedobór wapnia i fosforu
Poza niedoborem witaminy D, krzywica może być również spowodowana niedoborem wapnia lub fosforu w diecie. Wapń i fosfor są niezbędnymi składnikami mineralnymi kości.910
- Niedobór wapnia – szczególnie istotny w regionach, gdzie dieta jest uboga w produkty bogate w wapń11
- Niedobór fosforu – rzadziej występujący, ale również może prowadzić do krzywicy12
W przypadku dzieci występuje zwiększone zapotrzebowanie na wapń i fosfor podczas okresów intensywnego wzrostu, co zwiększa ryzyko rozwoju krzywicy w przypadku niedoborów tych pierwiastków.13
Czynniki ryzyka rozwoju krzywicy odżywczej
Istnieje szereg czynników ryzyka, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia krzywicy:1415
- Ciemna pigmentacja skóry – melanina zmniejsza zdolność skóry do produkcji witaminy D pod wpływem światła słonecznego16
- Niedobór witaminy D u matki podczas ciąży – dziecko urodzone przez matkę z poważnym niedoborem witaminy D może urodzić się z objawami krzywicy lub rozwinąć je w ciągu kilku miesięcy po urodzeniu14
- Położenie geograficzne – dzieci mieszkające w regionach o niewielkim nasłonecznieniu są bardziej narażone na krzywicę17
- Dieta wegetariańska bez odpowiedniej suplementacji – może prowadzić do niedoborów witaminy D i wapnia18
- Wyłączne karmienie piersią bez suplementacji witaminy D19
Genetyczne przyczyny krzywicy
Oprócz krzywicy odżywczej, istnieją również rzadsze formy krzywicy uwarunkowane genetycznie. Stanowią one około 13% wszystkich przypadków krzywicy.2021
Genetyczne przyczyny krzywicy można podzielić na dwie główne grupy:21
Krzywica zależna od witaminy D
Spowodowana mutacjami w genach kodujących enzymy uczestniczące w biosyntezie witaminy D lub jej receptora:2022
- Krzywica zależna od witaminy D typu 1A (VDDR1A) – spowodowana nieprawidłowościami w genie kodującym enzym 25(OH)D3-1α-hydroksylazę19
- Krzywica zależna od witaminy D typu 1B (VDDR1B)21
- Krzywica zależna od witaminy D typu 2A (VDDR2A) – spowodowana defektem receptora witaminy D19
- Krzywica zależna od witaminy D typu 2B (VDDR2B)21
Krzywica hipofosfatemiczna dziedziczna
Spowodowana zaburzeniami wchłaniania zwrotnego fosforanów w kanalikach nerkowych, co prowadzi do ich nadmiernej utraty z moczem:2223
- Krzywica hipofosfatemiczna sprzężona z chromosomem X (XLH) – najczęstsza postać krzywicy hipofosfatemicznej, stanowiąca ponad 80% wszystkich przypadków rodzinnej hipofosfatemii, spowodowana mutacjami w genie PHEX23
- Krzywica hipofosfatemiczna z hiperkalciurią24
- Inne formy krzywicy hipofosfatemicznej związane z FGF23 (czynnik wzrostu fibroblastów 23) lub niezależne od FGF2321
Wtórne przyczyny krzywicy
Krzywica może również wystąpić jako powikłanie innych chorób, które wpływają na metabolizm witaminy D, wapnia lub fosforu:119
Zaburzenia wchłaniania
Choroby, które upośledzają wchłanianie witaminy D, wapnia lub fosforu z przewodu pokarmowego:25
- Celiakia1
- Nieswoiste zapalenia jelit1
- Mukowiscydoza1
- Przewlekłe zapalenie trzustki26
- Resekcja jelit26
Choroby nerek i wątroby
Zaburzenia, które wpływają na metabolizm witaminy D lub gospodarkę wapniowo-fosforanową:27
- Przewlekła choroba nerek – prowadzi do osteodystrofii nerkowej19
- Kwasica kanalikowa nerkowa28
- Choroby wątroby, takie jak marskość – upośledzają konwersję witaminy D do jej aktywnej formy13
Inne przyczyny
- Nowotwory – rzadkie przypadki tzw. krzywicy onkogennej, spowodowanej wydzielaniem przez guzy czynników fosfotonicznych, np. FGF23, które zwiększają wydalanie fosforanów przez nerki29
- Leki – niektóre leki, takie jak przeciwdrgawkowe (np. fenytoina), steroidy, furosemid, heparyna czy antybiotyki (tetracykliny) mogą wpływać na metabolizm witaminy D2926
- Hipofosfatazja – rzadka choroba genetyczna powodująca niską aktywność fosfatazy alkalicznej28
Patofizjologia krzywicy
Bez względu na pierwotną przyczynę, mechanizm rozwoju krzywicy opiera się na zaburzeniach gospodarki wapniowo-fosforanowej, co prowadzi do nieprawidłowej mineralizacji kości. W przypadku niedoboru witaminy D rozwija się następujący ciąg zdarzeń:3031
- Zmniejszone wchłanianie wapnia i fosforu z przewodu pokarmowego
- Obniżone stężenie wapnia we krwi (hipokalcemia)
- Stymulacja wydzielania parathormonu (wtórna nadczynność przytarczyc)
- Zwiększone wydalanie fosforanów przez nerki
- Obniżone stężenie fosforanów we krwi (hipofosfatemia)
- Zaburzenie mineralizacji macierzy kostnej i chrząstek płytek wzrostowych
Ostatecznie, niewystarczająca dostępność fosforanów niezbędnych do różnicowania się i mineralizacji chondrocytów w płytkach wzrostowych kości jest główną przyczyną rozwoju krzywicy.31
Czynniki społeczno-środowiskowe sprzyjające rozwojowi krzywicy
Krzywica, mimo że jest chorobą stosunkowo rzadką w krajach rozwiniętych, nadal stanowi istotny problem zdrowotny w niektórych regionach świata. Czynniki społeczne i środowiskowe mają znaczący wpływ na częstość występowania tej choroby.11
Czynniki geograficzne i klimatyczne
Szerokość geograficzna i związane z nią warunki nasłonecznienia odgrywają istotną rolę w rozwoju krzywicy:1714
- Regiony położone w wyższych szerokościach geograficznych, gdzie nasłonecznienie jest ograniczone, szczególnie w okresie zimowym, charakteryzują się większym ryzykiem występowania niedoboru witaminy D i krzywicy
- Sezonowość – zimą, gdy ekspozycja na słońce jest ograniczona, ryzyko krzywicy wzrasta
- Zanieczyszczenie powietrza w miastach – smog może blokować promienie UV, ograniczając syntezę witaminy D w skórze
Czynniki kulturowe i społeczne
Praktyki kulturowe i społeczne również wpływają na ryzyko rozwoju krzywicy:611
- Praktyki ubierania – zakrywanie całego ciała ze względów religijnych lub kulturowych ogranicza ekspozycję skóry na światło słoneczne
- Migracja osób o ciemniejszej skórze do krajów o wyższych szerokościach geograficznych
- Zmiana stylu życia – dzieci spędzają coraz więcej czasu w pomieszczeniach, ograniczając ekspozycję na światło słoneczne
- Powszechne stosowanie kremów z filtrem UV, które, choć chronią przed nowotworami skóry, ograniczają syntezę witaminy D
Czynniki żywieniowe
Dieta i nawyki żywieniowe mają bezpośredni wpływ na podaż witaminy D, wapnia i fosforu:718
- Diety wegetariańskie i wegańskie bez odpowiedniej suplementacji mogą być ubogie w witaminę D
- Nietolerancja laktozy może prowadzić do ograniczenia spożycia produktów mlecznych, będących ważnym źródłem wapnia
- Ubóstwo i brak dostępu do zróżnicowanej diety
- Niska świadomość dotycząca znaczenia witaminy D i wapnia w diecie
Grupy szczególnie narażone na krzywicę
Określone grupy dzieci są szczególnie narażone na rozwój krzywicy:3215
- Dzieci w wieku od 6 do 24 miesięcy życia – okres intensywnego wzrostu i zwiększonego zapotrzebowania na witaminę D, wapń i fosfor
- Wcześniaki – mają mniejsze zapasy witaminy D zgromadzone w okresie płodowym
- Dzieci z ciemną skórą mieszkające w regionach o ograniczonym nasłonecznieniu
- Dzieci karmione wyłącznie piersią bez suplementacji witaminy D
- Dzieci z chorobami przewlekłymi, szczególnie zaburzeniami wchłaniania
- Dzieci z rodzin o niskim statusie socjoekonomicznym, z ograniczonym dostępem do opieki zdrowotnej i prawidłowego żywienia
Zrozumienie czynników etiologicznych i mechanizmów powstawania krzywicy jest kluczowe dla skutecznej profilaktyki i wczesnego leczenia tej choroby. W większości przypadków, szczególnie w krzywicy odżywczej, odpowiednia suplementacja witaminy D i wapnia, a także modyfikacja czynników ryzyka, mogą całkowicie wyleczyć tę chorobę i zapobiec jej powikłaniom.337
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.