Fibroza układowa nefrogeniczna – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Fibroza układowa nefrogeniczna
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Fibroza układowa nefrogeniczna (NSF) jest ciężkim, postępującym schorzeniem występującym u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR ≤15 ml/min/1,73 m²), którzy byli eksponowani na środki kontrastowe zawierające gadolin (GBCA). Choroba charakteryzuje się włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych, prowadząc do przykurczów stawów (około 60% przypadków), ograniczenia ruchomości, kauzalgii oraz świądu. Przebieg jest zróżnicowany, ale u około 5% pacjentów ma gwałtowny charakter, a większość nie ustępuje samoistnie. Śmiertelność w ciągu 24 miesięcy od rozpoznania wynosi 48% u pacjentów z objawami skórnymi NSF, co jest związane głównie z włóknieniem narządów wewnętrznych, zwłaszcza układu sercowego i oddechowego. Czynniki ryzyka obejmują kwasicę metaboliczną, przewlekły stan zapalny, leczenie erytropoetyną oraz zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej.

Rokowanie w Fibrozie układowej nefrogenicznej

Naturalny przebieg i progresja choroby
Wpływ na śmiertelność
Czynniki wpływające na rokowanie
Zmniejszenie częstości występowania NSF
Opcje leczenia a rokowanie
Rola dializy w prewencji NSF
NSF u dzieci
Różnice w ryzyku związanym ze środkami kontrastowymi
Zależność czasowa i związek przyczynowy
Podsumowanie rokowania
Kolejne rozdziały

Rokowanie w Fibrozie układowej nefrogenicznej

Fibroza układowa nefrogeniczna (ang. Nephrogenic systemic fibrosis, NSF) jest poważnym, postępującym schorzeniem, które może prowadzić do znacznej niepełnosprawności, a nawet śmierci. Choroba ta powoduje włóknienie narządów wewnętrznych i skóry u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, którzy byli narażeni na działanie środków kontrastowych zawierających gadolin (GBCA). ¹²

Naturalny przebieg i progresja choroby

Przebieg naturalny NSF jest zróżnicowany. W miarę postępu choroby skóra może przybierać drewnianą teksturę. W około 60% przypadków obserwuje się przykurcze stawów lub ograniczony zakres ruchu. Szacuje się, że u 5% pacjentów choroba ma gwałtowny przebieg. ³ Większość przypadków NSF nie ustępuje samoistnie i zwykle postępuje nieubłaganie, choć zmiany skórne związane z NSF mogą ulec poprawie po przywróceniu funkcji nerek, szczególnie po wyzdrowieniu z ostrego uszkodzenia nerek. ¹

W ciągu kilku tygodni od wystąpienia objawów choroby większość pacjentów zostaje przykuta do wózka inwalidzkiego z powodu przykurczów; pacjenci mogą również doświadczać przykurczów zgięciowych, jeśli choroba obejmuje staw. Śmiertelność u wielu pacjentów przypisuje się upadkom i innym powikłaniom wynikającym z ograniczonej mobilności. Ponadto wielu pacjentów zgłasza kauzalgię (zespół bólu piekącego) i nieznośny świąd. ¹

Wpływ na śmiertelność

Fibroza układowa nefrogeniczna wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Zaobserwowano, że wskaźniki śmiertelności w ciągu 24 miesięcy po badaniu wynosiły 48% u pacjentów ze zmianami skórnymi NSF i 20% w przypadkach, gdy zmiany skórne nie występowały (skorygowany współczynnik ryzyka 2,9; 95% przedział ufności 1,4-5,9). ¹⁴⁵

Wysoka śmiertelność nie wynika ze zmian skórnych, ale raczej z włóknienia narządów wewnętrznych, szczególnie w układzie sercowym i oddechowym. NSF może zwiększać śmiertelność poprzez ograniczoną mobilność, a rzadziej przez ograniczoną wentylację. ¹³

Czynniki wpływające na rokowanie

Wspólną cechą wszystkich pacjentów z NSF jest niewydolność nerek. Wielu autorów podkreśla, że najwyższe ryzyko NSF istnieje u pacjentów z GFR ≤15 ml/min/1,73 m² (tj. przewlekła choroba nerek w stadium 5). Czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju NSF są kwasica metaboliczna, trwający proces zapalny, leczenie erytropoetyną oraz wysokie stężenia wapnia i fosforu w surowicy. ⁵

Czynnikiem najczęściej związanym z ustąpieniem objawów jest poprawa funkcji nerek. Korzyść ta jest obserwowana u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, którzy przeszli udany przeszczep nerki, oraz u pacjentów, u których ustąpiło ostre uszkodzenie nerek. ³⁶

Zmniejszenie częstości występowania NSF

Od 2008 roku liczba zgłaszanych przypadków NSF znacznie spadła. Może to świadczyć o przestrzeganiu zaleceń regulacyjnych, aby unikać stosowania GBCA u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min/1,73 m². W 2007 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) nakazała umieszczenie ostrzeżenia w czarnej ramce, zalecającego unikanie wszystkich środków kontrastowych zawierających gadolin u pacjentów z grupy ryzyka. ⁵⁷

Wdrożenie nowych zasad i zwiększona świadomość ryzyka powikłań wśród personelu radiologicznego spowodowały spektakularny spadek częstości występowania NSF w ostatnich latach. ⁷

Opcje leczenia a rokowanie

Pomimo wielu proponowanych opcji leczenia, dowody są anegdotyczne i pochodzą z serii przypadków oraz małych, niekontrolowanych badań. Żadne pojedyncze leczenie nie wykazało przekonująco spójnych korzyści. ⁶

Najlepsze wyniki obserwuje się po przywróceniu funkcji nerek, zarówno po wyzdrowieniu z ostrego uszkodzenia nerek, jak i po przeszczepieniu nerki. Wielu pacjentów zgłasza stabilizację i niewielką poprawę po latach z tą chorobą. ³⁴

Rola dializy w prewencji NSF

Rola dializy w zapobieganiu NSF jest niejasna. Obecnie zakłada się, że ryzyko rozwoju NSF może się zmniejszyć, gdy pacjenci są poddawani natychmiastowej dializie (w ciągu 24 godzin) po podaniu środka kontrastowego. ⁵

NSF u dzieci

Obecne wytyczne odradzają podawanie środków zawierających gadolin o wysokim ryzyku noworodkom i zalecają ostrożność u niemowląt. Nie odnotowano przypadków NSF u noworodków lub niemowląt, mimo tysięcy badań MRI z kontrastem gadolinowym. Nadal jednak nie określono odpowiednich dla wieku poziomów GFR, przy których bezpieczne jest podawanie gadolinu. ⁶

Różnice w ryzyku związanym ze środkami kontrastowymi

Ryzyko rozwoju NSF po zastosowaniu środków kontrastowych zawierających gadolin jest zróżnicowane. Najnowsze doniesienia wskazują, że stosowanie środków kontrastowych z grupy II niesie ze sobą niskie ryzyko powikłań u pacjentów z chorobami nerek. Większość przypadków NSF występuje po ekspozycji na liniowe środki kontrastowe. Dlatego zaleca się ograniczenie ich stosowania, szczególnie u pacjentów dializowanych i pacjentów z GFR ≤30 ml/min. ²⁷

Środki kontrastowe zawierające gadolin są stosowane klinicznie od ponad 30 lat. NSF pozostaje rzadkim, ale poważnym powikłaniem ich stosowania. Włóknienie układowe wywołane gadolinem prowadzi do niepełnosprawności, a ostatecznie nawet do śmierci. ⁷

Zależność czasowa i związek przyczynowy

Czas od ekspozycji na gadolin do wystąpienia objawów NSF wynosił od dwóch dni do trzech lat. Większość pacjentów była poddawana dializie. Środkami kontrastowymi najczęściej używanymi w MRI były gadodiamid i gadopentetat dimegluminy. ²

W około 90% przypadków istnieje wyraźna sekwencja czasowa między podaniem gadolinu a rozwojem NSF. Dane pokazują silny związek między ekspozycją na gadolin a NSF, a także prawdopodobnie istnieje zależność dawka-odpowiedź. Sugeruje to związek przyczynowy. ³

Podsumowanie rokowania

Fibroza układowa nefrogeniczna jest chorobą wieloukładową występującą wyłącznie u pacjentów z upośledzeniem czynności nerek. Może być poważnie upośledzająca i czasami śmiertelna. ³ Nie jest jeszcze jasne, czy NSF jest chorobą miejscową czy ogólnoustrojową. ⁴

Rokowanie jest lepsze u pacjentów, u których dojdzie do poprawy funkcji nerek, szczególnie po przeszczepie nerki lub ustąpieniu ostrego uszkodzenia nerek. U większości pacjentów choroba ma charakter przewlekły, postępujący, choć u niektórych może dojść do stabilizacji lub niewielkiej poprawy po wielu latach. ⁴⁶

Ważnymi środkami zapobiegawczymi są czujność podczas planowania badania MRI, stosowanie MRI bez kontrastu do obrazowania naczyniowego oraz stosowanie zmniejszonej dawki gadolinu u dzieci z grupy wysokiego ryzyka. ⁶

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Nephrogenic Systemic Fibrosis – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567754/
Nephrogenic systemic fibrosis is considered a debilitating, progressive disease. This condition causes visceral and cutaneous fibrosis in patients with severe renal insufficiency exposed to GBCAs. […] Although skin changes associated with NSF may be improved after the restoration of kidney function, especially after recovery from acute kidney injury, this condition does not usually regress spontaneously and almost always progresses relentlessly. The high mortality rate does not come from the cutaneous lesions but rather from visceral fibrosis, particularly in the cardiac and respiratory systems. […] One group observed that 24-month mortality following examination was 48% in patients with skin changes and 20% in the cases where skin changes were absent. […] Within a few weeks of disease onset, most patients became wheelchair-bound due to contractures; patients can also experience flexion contractures if the condition involves a joint. Mortality in many patients has been attributed to falls and other complications due to limited mobility. In addition, many patients have reported causalgia and maddening pruritus.
#2 Nephrogenic Systemic Fibrosis as a Complication after Gadolinium-Containing Contrast Agents: A Rapid Review
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8001337/
Nephrogenic systemic fibrosis (NFS) is a generalized disorder occurring in people with kidney failure. This new disease entity can lead to significant disability or even death. Gadolinium-associated systemic fibrosis is related to exposure to contrast agents used for magnetic resonance imaging. […] The majority of patients were undergoing dialysis. The contrast agent used for MRI was most often gadodiamide and gadopentetate dimeglumine. The time from exposure to NSF symptoms was from two days to three years. […] Since 2008, the number of reported cases of NSF has decreased significantly. More recent guidelines and reports indicate that not all contrast agents are associated with the same risk of developing NSF. […] Most NSF occurs after exposure to linear contrast agents. Therefore, it is recommended to limit their use, especially in dialyzed patients and patients with a GFR 30 mL/min.
#3
https://link.springer.com/article/10.1007/s00467-013-2636-z
Nephrogenic systemic fibrosis (NSF) is a multisystem disease seen exclusively in patients with renal impairment. It can be severely debilitating and sometimes fatal. […] Although there is no single effective treatment for NSF, the most successful outcomes are seen following restoration of renal function, either following recovery from acute kidney injury or following renal transplantation. […] The natural history of NSF is variable. As the condition progresses, the skin may take on a woody texture. Joint contractures or reduced range of movement are seen in 60 % of patients. […] It is estimated that 5 % of patients have a rapidly progressive course, and NSF may increase mortality rates through restricted mobility and, more rarely, restricted ventilation. […] In summary, for approximately 90 % of cases, there is a clear temporal sequence between Gd administration and NSF development. Data show a strong association between Gd exposure and NSF, and there is a likely doseresponse relationship. This suggests a causal link.
#4 Nephrogenic Systemic Fibrosis: Background, Pathophysiology, Etiology
https://emedicine.medscape.com/article/1097889-overview
Nephrogenic systemic fibrosis is a debilitating and sometimes fatal disease. Characteristics include red or dark patches on the skin; burning, itching, swelling, hardening, and tightening of the skin; yellow spots on the whites of the eyes; joint stiffness with trouble moving or straightening the arms, hands, legs, or feet; pain deep in the hip bones or ribs; and muscle weakness. […] Nephrogenic systemic fibrosis appears linked to increased morbidity and mortality. Todd et al found that 24-month mortality rates following examination were 48% and 20% in patients with and those without cutaneous changes of nephrogenic systemic fibrosis, respectively (adjusted hazard ratio, 2.9; 95% confidence interval, 1.4-5.9). […] Spontaneous resolution is described in some reports, typically coincident with improved/resolved renal disease. In most patients, nephrogenic systemic fibrosis is a progressive condition. Many patients report stabilization and marginal improvement after years with the condition. Whether nephrogenic systemic fibrosis is a localized or systemic disease is not yet clear.
#5 Nephrogenic Systemic Fibrosis as a Complication after Gadolinium-Containing Contrast Agents: A Rapid Review
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8001337/
The mortality rate within 24 months was significantly higher in patients with NSF and was 48%, while in those with no NSF it was 20%. […] The common feature of all patients with NSF is renal failure. Many authors emphasized that the highest risk of NSF exists in patients with a GFR 15 mL/min/1.73 m2 (i.e., chronic kidney disease at stage 5). […] The role of dialysis in preventing NSF is unclear. Currently, it is assumed that the risk of developing NSF may decrease when patients undergo immediate dialysis (24 h) after contrast medium administration. […] Metabolic acidosis, ongoing inflammatory process, treatment with erythropoietin and high serum concentrations of calcium and phosphorus have been reported as factors contributing to the development of NSF. […] In 2007, the US Food and Drug Administration (FDA) mandated a black box warning advising the avoidance of all gadolinium-containing contrast agents in at-risk patients.
#6
https://link.springer.com/article/10.1007/s00467-013-2636-z
Once NSF has developed, the factor most consistently associated with resolution of symptoms is improved renal function. This benefit is seen in patients with chronic renal failure who have undergone successful renal transplantation and in patients whose AKI has resolved. […] Despite a myriad of other treatment options that have been proposed, the evidence is anecdotal and comes from case series and small, uncontrolled trials. No single treatment has convincingly shown consistent benefit. […] Current guidelines advise against administration of high-risk Gd agents to neonates and advise caution in infants. […] No diagnoses of NSF have ever been made in neonates or infants despite thousands of Gd-enhanced MRI examinations performed. […] It remains that age-appropriate GFR levels at which it is safe to administer Gd have yet to be determined. […] Vigilance when planning MRI, the use of nonenhanced MRI for vascular imaging, and the use of reduced-dose Gd in high-risk children are suggested as important preventative measures.
#7 Nephrogenic Systemic Fibrosis as a Complication after Gadolinium-Containing Contrast Agents: A Rapid Review
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8001337/
Since 2008, the number of reported NSF cases has decreased significantly. This may show the adherence to regulatory recommendations to avoid GBCAs in patients with a GFR less than 30 mL/min/1.73 m2. […] GBCAs have been in clinical use for more than 30 years. NFS remains a rare but serious complication of their application. Gadolinium-induced systemic fibrosis leads to disability and eventually even death. […] The risk of developing NSF after gadolinium-containing contrast agents is variable. Recent reports indicate that the use of group II contrast agents carries a low risk of complications in patients with renal disease. […] The implementation of the new rules and increased awareness of the risk of complications among radiology staff has resulted in a spectacular decrease in the incidence of NSF in recent years.