Endometrioza
Epidemiologia
Endometrioza to przewlekła, łagodna choroba ginekologiczna zależna od estrogenów, charakteryzująca się obecnością tkanki endometrialnej poza jamą macicy, dotykająca około 10-15% kobiet w wieku reprodukcyjnym globalnie (około 190 milionów przypadków). Najwyższa zapadalność przypada na wiek 25-45 lat, a rozpoznanie wymaga laparoskopii, co utrudnia precyzyjne oszacowanie częstości występowania. Choroba wykazuje zróżnicowanie etniczne – najwyższe ryzyko u kobiet pochodzenia azjatyckiego, najniższe u kobiet rasy czarnej. Endometrioza ma silny komponent genetyczny, z 7-10-krotnym wzrostem ryzyka u krewnych pierwszego stopnia. Występuje w różnych fenotypach, w tym powierzchownej, torbielowatej i głębokiej endometriozie naciekającej, z różnym nasileniem i lokalizacją zmian, co wpływa na przebieg kliniczny i leczenie. Koszty leczenia są znaczące, sięgając w Europie do 12,5 mld euro rocznie, a w USA generując około 78 mld dolarów, uwzględniając leczenie i utratę produktywności.
- Definicja Endometriozy
- Epidemiologia częstości występowania endometriozy
- Chorobowość i zapadalność w różnych regionach świata
- Częstość występowania w różnych grupach etnicznych
- Epidemiologia endometriozy według wieku
- Endometrioza u młodych kobiet i nastolatek
- Zmiana częstości występowania różnych form endometriozy z wiekiem
- Epidemiologia według podtypu choroby
- Czynniki ryzyka i predyspozycje
- Genetyczne i rodzinne czynniki ryzyka
- Czynniki reprodukcyjne i menstruacyjne
- Związek z innymi chorobami i stanami
- Diagnostyka i rozpoznawanie endometriozy
- Endometrioza jako problem zdrowia publicznego
- Trendy i perspektywy w epidemiologii endometriozy
- Podsumowanie epidemiologiczne
Definicja Endometriozy
Endometrioza (łac. endometriosis) to łagodna, zależna od estrogenów choroba ginekologiczna charakteryzująca się obecnością aktywnych ognisk endometrium (komórek gruczołowych i zrębu) lub tkanki endometrialnej (endometrioidalnej) występującej poza jamą macicy, tj. w warstwie mięśniowej macicy, innych narządach płciowych i ich otoczeniu, a nawet w miejscach odległych od narządów płciowych organizmu.12 Jest to choroba systemowa, przewlekła i zapalna, dotykająca miliony kobiet na całym świecie.3 Mimo że endometrioza jest chorobą łagodną, z powodu towarzyszących dolegliwości i przewlekłego charakteru stanowi ważny problem medyczny, społeczny i ekonomiczny.4
Epidemiologia częstości występowania endometriozy
Dokładna częstość występowania endometriozy w populacji ogólnej jest trudna do precyzyjnego oszacowania, ponieważ niektóre pacjentki mają ograniczone lub żadne objawy, a pewna diagnoza wymaga laparoskopii.56 Kolejnym czynnikiem utrudniającym jest to, że wiele badań epidemiologicznych dotyczących endometriozy opiera się na analizie danych szpitalnych, co może skutkować niedoszacowaniem liczby przypadków.7
Endometrioza dotyka około 10-15% kobiet w wieku reprodukcyjnym na całym świecie, co odpowiada około 190 milionom przypadków globalnie.8910 W Stanach Zjednoczonych schorzenie to występuje u 6-10% kobiet w populacji ogólnej, a około 4 na 1000 kobiet jest hospitalizowanych z powodu tej choroby każdego roku.11 W Polsce i na świecie endometrioza dotyka od 10 do 15% kobiet w wieku reprodukcyjnym oraz 35-50% kobiet z bólem miednicy i/lub niepłodnością.12
Chorobowość i zapadalność w różnych regionach świata
Według danych z 7 głównych rynków medycznych (USA, Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, Wielka Brytania i Japonia), zdiagnozowanych przypadków endometriozy w 2020 roku było 3 317 609, przy czym prognozuje się spadek do 3 232 223 przypadków do 2030 roku, z ujemnym rocznym wskaźnikiem wzrostu (AGR) wynoszącym około -0,26%.1314
W Europie roczne koszty leczenia endometriozy wahają się od 0,8 miliarda do 12,5 miliarda euro w zależności od kraju i są porównywalne z innymi chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca.15 W Stanach Zjednoczonych endometrioza jest trzecią główną przyczyną hospitalizacji ginekologicznych, generując około 78 miliardów dolarów rocznych kosztów opieki zdrowotnej, w tym leczenia i utraconego wynagrodzenia z powodu nieobecności w pracy.16
W Hiszpanii ogólna zapadalność na endometriozę wynosi 16,1 przypadków na 10 000 kobiet, z zakresem od 6,8 do 24 na 10 000 kobiet w poszczególnych regionach autonomicznych. Najwyższa zapadalność została odnotowana we Wspólnocie Walenckiej (24), Nawarze (22,6), Katalonii (20), Estremadurze (19,5) i Murcji (18,4).17
Częstość występowania w różnych grupach etnicznych
Ryzyko rozwoju endometriozy jest zróżnicowane w zależności od pochodzenia etnicznego. Najniższe ryzyko rozwoju endometriozy występuje u kobiet rasy czarnej, najwyższe u kobiet pochodzenia azjatyckiego. Kobiety rasy kaukaskiej mają wyższe ryzyko zachorowania niż kobiety rasy czarnej.1819 Ta dysproporcja może być częściowo związana z historycznym błędnym przekonaniem, że endometrioza jest rzadka wśród kobiet rasy czarnej, co mogło prowadzić do niedodiagnozowania w tej populacji.20
Najnowsze badania wskazują również, że kobiety pochodzenia azjatyckiego i z wysp Pacyfiku mogą doświadczać wyższych wskaźników endometriozy niż wcześniej uznawano.21 Jest to istotna informacja w kontekście globalnej epidemiologii tej choroby i wskazuje na potrzebę lepszego zrozumienia czynników ryzyka w różnych populacjach.
Epidemiologia endometriozy według wieku
Endometrioza jest chorobą dotykającą głównie kobiety w wieku reprodukcyjnym, od pierwszej miesiączki (menarche) do menopauzy.22 Zdecydowana większość przypadków endometriozy występuje u kobiet między menarche a menopauzą, a szczyt zachorowań przypada na okres między 25 a 45 rokiem życia.23 Najwyższa zapadalność obserwowana jest wśród kobiet w wieku 25-29 lat.24
Endometrioza u młodych kobiet i nastolatek
Endometrioza może występować również u nastolatek, choć częstość jest niższa niż u dorosłych kobiet. W dużej serii przypadków obejmującej nastolatki z przewlekłym bólem miednicy, u 45% stwierdzono endometriozę podczas laparoskopii. Warto zauważyć, że tylko 25% miało prawidłową miednicę. W tej serii przypadków częstość występowania endometriozy wzrastała z wiekiem od 12% u dziewcząt w wieku 11-13 lat do 45% u dziewcząt w wieku 20-21 lat.25
Nowszy systematyczny przegląd i metaanaliza ujawniły wysoką częstość występowania endometriozy wśród nastolatek z bólem miednicy. Spośród 1011 objawowych nastolatek, które przeszły badanie laparoskopowe, u 648 (64%) stwierdzono endometriozę.26
Badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii na podstawie danych Clinical Practice Research Datalink (CPRD GOLD) wykazało, że częstość występowania klinicznie zdiagnozowanej endometriozy u nastolatek w wieku 15-17 lat wynosiła 13,65 na 100 000 osobolat (95% CI: 11,42-16,19), z czego większość przypadków (93%) wystąpiła w tej grupie wiekowej. Częstość występowania endometriozy potwierdzonej chirurgicznie u nastolatek w wieku 15-17 lat wynosiła 8,09 na 100 000 osobolat (95% CI: 5,86-10,90), przy czym 98% przypadków wystąpiło w starszej grupie wiekowej 15-17 lat.27
Zmiana częstości występowania różnych form endometriozy z wiekiem
Interesującym zjawiskiem epidemiologicznym jest zmiana częstości występowania różnych form endometriozy wraz z wiekiem. Częstość występowania subtelnych zmian endometriotycznych zmniejsza się z wiekiem z nieznanych przyczyn, natomiast częstość występowania typowej, torbielowatej i głębokiej endometriozy wzrasta z wiekiem.2829
W grupie 900 kobiet z bólem i/lub niepłodnością, 49% miało subtelne zmiany, 29% miało typowe zmiany, 31% miało torbielowatą endometriozę jajnika, a 18% miało głęboką endometriozę. Chociaż całkowita częstość występowania pozostawała stała z wiekiem na poziomie około 71%, subtelne zmiany znacząco zmniejszały się z wiekiem, podczas gdy typowe, torbielowate i głębokie zmiany zwiększały się z wiekiem.30
Epidemiologia według podtypu choroby
Endometrioza może być klasyfikowana na różne podtypy w zależności od lokalizacji i głębokości inwazji. Najczęściej stosowany jest podział na cztery stadia według klasyfikacji American Society for Reproductive Medicine (ASRM).
Częstość występowania według stadium zaawansowania
W 2020 roku, spośród zdiagnozowanych przypadków endometriozy w 7 głównych rynkach medycznych (7MM), stadium IV (ciężkie) stanowiło najwyższy odsetek z ponad 30% przypadków, podczas gdy stadium I (minimalne) stanowiło ponad 25% przypadków, stadium III (umiarkowane) stanowiło ponad 20% przypadków, a stadium II (łagodne) stanowiło ponad 15% przypadków.31
Rozkład endometriozy według fenotypu
Endometrioza może być również klasyfikowana według fenotypu na: powierzchowną endometriozę otrzewnową (SUP), torbiel endometrialną jajnika (OMA) i głęboką endometriozę naciekającą (DIE).32
Badania retrospektywne obejmujące pacjentki poddawane operacji z powodu głęboko naciekającej endometriozy wykazały, że około jedna czwarta tych pacjentek ma endometriozę jelitową. Odbytnica i połączenie odbytniczo-esicze są najczęstszymi lokalizacjami choroby, występującymi u aż trzech czwartych pacjentek z endometriozą jelitową, a następnie esica. Jednakże, guzki endometriotyczne mogą być również znalezione w wyrostku robaczkowym, końcowym odcinku jelita krętego, okrężnicy zstępującej, okrężnicy poprzecznej i żołądku.33
Obecność endometriozy przymacicza bocznego (LPE) może być uważana za odzwierciedlenie cięższej choroby, zwężenia i rozszerzenia moczowodu oraz zaburzeń oddawania moczu, głównie z powodu zaangażowania dolnego splotu podbrzusznego.34
Czynniki ryzyka i predyspozycje
Identyfikacja czynników ryzyka endometriozy ma kluczowe znaczenie dla wczesnego wykrywania i potencjalnego zapobiegania chorobie. Ustalenie zdefiniowanego zestawu czynników ryzyka endometriozy mogłoby prowadzić do identyfikacji grupy kobiet i dziewcząt o wystarczająco wysokim profilu ryzyka, aby uzasadnić badania przesiewowe.35
Genetyczne i rodzinne czynniki ryzyka
Endometrioza u 7% kobiet jest związana z ich genetyczną predyspozycją w rodzinie.36 Istnieje związek rodzinny, z 10-krotnie zwiększoną częstością występowania u kobiet z dotkniętym krewnym pierwszego stopnia.37 Bliźnięta jednojajowe są znacząco zgodne pod względem występowania endometriozy.38
Częstość występowania u krewnych pierwszego stopnia jest około 7 razy wyższa niż w grupach kontrolnych. U bliźniąt jednojajowych częstość występowania jest nawet do 15 razy wyższa.39 Od dawna wiadomo, że endometrioza może występować rodzinnie – około 50% ryzyka choroby w populacji ogólnej można przypisać czynnikom genetycznym, co stanowi znaczną odziedziczalność.40
Czynniki reprodukcyjne i menstruacyjne
Badanie kliniczno-kontrolne wykazało, że częstość występowania minimalnej lub łagodnej endometriozy była wyższa u kobiet w wieku 25 lat lub starszych, u tych, które zgłaszały menarche w wieku 13 lat lub starszym, cykli menstruacyjnych trwających 27 dni lub krócej, lub spożycie kofeiny w ilości 300 mg dziennie lub więcej. Częstość występowania minimalnej lub łagodnej endometriozy była odwrotnie proporcjonalna do wskaźnika masy ciała. Kobiety rodzące miały mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia endometriozy niż kobiety nieródki.41
Szwedzkie badanie kohortowe wykazało, że niższa standaryzowana masa urodzeniowa w stosunku do wieku ciążowego była związana ze zwiększonym wskaźnikiem endometriozy (HR 1,35 na zmniejszenie o jedno odchylenie standardowe; 95% CI 1,08 do 1,67). Ten zwiększony wskaźnik został również wykryty wśród kobiet z mniejszą liczbą żywych urodzeń (HR 2,38; 95% CI 1,40 do 4,07 dla jednego dziecka vs 2 dzieci; HR 6,09; 95% CI 3,88 do 9,57 dla braku dziecka vs 2 dzieci) i zdiagnozowanym problemem niepłodności (HR 2,00; 95% CI 1,10 do 3,61) przed diagnozą endometriozy. Badanie to wspiera teorię pochodzenia rozwojowego i sugeruje, że narażenie na ograniczenie wzrostu w okresie płodowym jest związane ze zwiększonym ryzykiem endometriozy w latach reprodukcyjnych.42
Związek z innymi chorobami i stanami
Endometrioza może współwystępować z wieloma innymi schorzeniami. Obecnie prowadzone są badania nad nowymi czynnikami ryzyka endometriozy zarówno u kobiet rasy czarnej, jak i białej, łącząc dane z Black Women’s Health Study (BWHS) i Nurses’ Health Study (NHS). Interesujące czynniki ryzyka obejmują choroby autoimmunologiczne, nadciśnienie, hipercholesterolemię, cukrzycę typu 2, zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny oraz czynniki reprodukcyjne i hormonalne.43
Diagnostyka i rozpoznawanie endometriozy
Diagnoza endometriozy często opóźnia się od 5 do 12 lat po wystąpieniu objawów, które zwykle pojawiają się w okresie dojrzewania lub we wczesnych latach 20. Średnio kobiety są badane przez trzech lekarzy przed otrzymaniem diagnozy.44
Metody diagnostyczne i ich skuteczność
Obecnie wytyczne zalecają, aby badanie histologiczne próbek pobranych z podejrzanych obszarów podczas wzrokowej inspekcji miednicy podczas laparoskopii było złotym standardem diagnozy endometriozy.45
Pomimo zakresu badań krwi, które zostały ocenione, niezawodny test jeszcze nie został zidentyfikowany do diagnozy endometriozy.46 Jedynymi markerami, które znalazły częściowe zastosowanie kliniczne w diagnostyce endometriozy, są glikoproteiny Ca-125 i Ca-19-9. Czułość Ca-125 jest charakterystyczna dla zaawansowanej formy choroby, ale jej swoistość jest niska, ponieważ często jest podwyższona w innych chorobach ginekologicznych.47
Diagnoza oparta na objawach klinicznych była najczęściej raportowana w Rosji (94,1%), a następnie na Węgrzech (88,0%). W przeciwieństwie do tego, diagnoza oparta na badaniu chirurgicznym była najczęstsza w Niemczech (38,1%) i Polsce (34,5%).48
Opóźnienia w diagnostyce
Czas od pojawienia się pierwszych objawów choroby do diagnozy wynosi do 8-10 lat.4950 Według Endometriosis Foundation of America, endometrioza jest jedną z głównych przyczyn niepłodności, a średnio występuje 7-10-letnie opóźnienie w diagnozie.51
To opóźnienie diagnostyczne jest częściowo spowodowane brakiem nieinwazyjnych technik diagnostycznych. Ze względu na niską korelację między objawami, takimi jak bliznowacenie tkanek, a obciążeniem chorobą, techniki takie jak USG są nieskuteczne, a niezawodny test biomarkerów krwi dla tego stanu dopiero ma zostać oceniony. Obecnym złotym standardem jest laparoskopia, procedura chirurgiczna, która jest zalecana tylko w przypadku niepowodzenia interwencji terapeutycznej w przypadku przewlekłego bólu miednicy.52
Endometrioza jako problem zdrowia publicznego
Endometrioza ma znaczący negatywny wpływ na aspekty życia społecznego, rodzinnego, seksualnego, edukacyjnego i zawodowego.53 Pacjentki z endometriozą często doświadczają nie tylko fizycznych objawów choroby, ale również poważnych konsekwencji psychospołecznych i ekonomicznych.
Koszt społeczny i ekonomiczny
W Stanach Zjednoczonych endometrioza generuje około 78 miliardów dolarów rocznych kosztów opieki zdrowotnej, w tym leczenia i utraconego wynagrodzenia z powodu nieobecności w pracy.54 Szacuje się, że choroba prowadzi do 2801 dolarów kosztów opieki zdrowotnej i 1023 dolarów utraconej produktywności w pracy na pacjenta rocznie. W jednym ogólnokrajowym badaniu 50% kobiet z endometriozą zgłosiło spędzanie całych dni w łóżku w ciągu poprzednich 12 miesięcy z powodu tego stanu, ze średnią 17,8 dni spędzonych w łóżku.55
W Europie roczne koszty leczenia endometriozy wahają się od 0,8 miliarda do 12,5 miliarda euro w zależności od kraju i są porównywalne z innymi chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca.56
Nierówności w opiece zdrowotnej
Nierówności rasowe i etniczne w diagnozie i leczeniu endometriozy pozostają znaczącym problemem. Kobiety z marginalizowanych społeczności często napotykają bariery w dostępie do specjalistycznej opieki ginekologicznej, co prowadzi do opóźnień w diagnozie i leczeniu.57
Badania wskazują, że ryzyko powikłań jest większe w opiece chirurgicznej związanej z endometriozą dla kobiet pochodzenia hiszpańskiego, czarnego lub afroamerykańskiego, rdzennych mieszkańców Hawajów lub wysp Pacyfiku oraz rdzennych Amerykanów lub rdzennych mieszkańców Alaski.58
Dostęp do wczesnej diagnozy i skutecznego leczenia endometriozy jest ważny, ale jest ograniczony w wielu środowiskach, w tym w krajach o niskich i średnich dochodach.59
Trendy i perspektywy w epidemiologii endometriozy
W latach 1990-2019 globalna zapadalność i DALY (lata życia skorygowane niepełnosprawnością) z powodu endometriozy wzrosły odpowiednio o 10,37% i 16,36%. Jednak zarówno standaryzowany względem wieku wskaźnik zapadalności (ASIR), jak i standaryzowany względem wieku wskaźnik DALY dla endometriozy wykazały tendencje spadkowe (EAPC = –0,81 i –0,80, odpowiednio).60
Prognozy i przyszłe badania
Biorąc pod uwagę wzrost światowej populacji, stwierdzono, że zapadalność i DALY wzrosły w okresie badania, ale ASIR i standaryzowany wiekowo wskaźnik DALY wykazały tendencje spadkowe na całym świecie, przy czym tendencje wzrostowe zaobserwowano tylko w Europie Wschodniej. Badania te podkreślają potrzebę poprawy strategii zapobiegania i leczenia endometriozy w tych regionach.61
Wielu badaczy głębokiej endometriozy czuje, że częstość występowania i ciężkość głębokiej endometriozy rośnie. W południowych Włoszech głęboka endometrioza jest obecnie bardzo częsta, chociaż 20 lat temu była bardzo rzadka.62
Istnieje pilna potrzeba globalnych polityk zdrowia publicznego, które promowałyby świadomość, wdrażały wielodyscyplinarną opiekę i finansowały badania nad etiologią, odkrywaniem biomarkerów i skutecznymi terapiami objawów związanych z endometriozą.63
Bez poznania, które specyficzne fenotypy endometriozy mają różne zachowania biologiczne, nie wiemy dokładnie, ile typów endometriozy musimy badać. Endometrioza jest prawdopodobnie więcej niż jedną chorobą i potrzebujemy więcej niż jednej znormalizowanej definicji i więcej niż jednego lub dwóch standardowych leczeń. Kobiety potrzebują wczesnego proaktywnego leczenia i planowania, aby potencjalnie ograniczyć wzrost endometriozy i uniknąć operacji.64
Potrzeby badawcze i wyzwania
WHO współpracuje również z odpowiednimi zainteresowanymi stronami w celu ułatwienia i wsparcia gromadzenia i analizy danych dotyczących częstości występowania endometriozy specyficznych dla krajów i regionów w celu podejmowania decyzji.65
Jednym z głównych obszarów badań jest odkrycie przyczyn i podtypów endometriozy poprzez szeroko zakrojone badania genetyczne i epidemiologiczne molekularne. Genetyczne (dziedziczne) czynniki są znane jako odgrywające rolę w endometriozie, a poprzez badania współpracujące obejmujące tysiące kobiet, badacze prowadzą globalne badania identyfikujące warianty DNA w genomie, które są związane z ryzykiem choroby.66
Potrzebne są równie pilne i ważne priorytety i zaangażowanie zasobów w celu wsparcia podstawowych badań i odkrycia biomarkerów, aby skrócić przedłużony czas do diagnozy i zapewnić skuteczne, długoterminowe terapie dla tego przewlekłego i wyniszczającego zaburzenia z korzyścią dla milionów na całym świecie.67
Podsumowanie epidemiologiczne
Endometrioza dotyka około 10-15% kobiet w wieku reprodukcyjnym na całym świecie, ze szczytem zachorowań między 25 a 45 rokiem życia. Dokładne określenie częstości występowania jest trudne ze względu na konieczność inwazyjnej diagnostyki poprzez laparoskopię. Występują znaczące różnice w częstości występowania między różnymi grupami etnicznymi, z najwyższym ryzykiem wśród kobiet pochodzenia azjatyckiego i najniższym wśród kobiet rasy czarnej.6869
Istnieje silny komponent genetyczny, z 7-10-krotnie zwiększonym ryzykiem u krewnych pierwszego stopnia pacjentek z endometriozą. Choroba ma znaczący wpływ ekonomiczny, porównywalny do innych chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca.70
Opóźnienie w diagnozie endometriozy pozostaje znaczącym problemem, z przeciętnym czasem 7-10 lat od pojawienia się objawów do diagnozy. To opóźnienie przyczynia się do niepotrzebnego cierpienia i obniżonej jakości życia.71
Pomimo niedawnych postępów w identyfikowaniu czynników ryzyka endometriozy, dziedzina ta nadal jest ograniczona przez wymaganie chirurgicznej diagnozy choroby, często wykonywane laparoskopowo w celu potwierdzenia dotkniętych przypadków i odpowiednich kontroli.72
Endometrioza pozostaje złożoną chorobą o niejasnej patofizjologii, a dokładne zrozumienie jej epidemiologii jest kluczowe dla opracowania skutecznych strategii zapobiegania, diagnozy i leczenia.73
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.