Czerniak oka
Leczenie
Czerniak oka, najczęstszy pierwotny złośliwy nowotwór oka u dorosłych, wymaga leczenia dostosowanego do lokalizacji, wielkości guza, stopnia zaawansowania i obecności przerzutów. Radioterapia, zwłaszcza brachyterapia z użyciem jodu-125 (4-7 dni ekspozycji) oraz terapia wiązką protonową, stanowi podstawę leczenia zachowawczego, osiągając kontrolę miejscową w 95% przypadków małych i średnich guzów. Chirurgia, w tym resekcja miejscowa, enukleacja (dla guzów >22 mm lub zaawansowanych zmian) oraz rzadziej egzenteracja, jest stosowana w zależności od zaawansowania i lokalizacji guza. Metody termiczne, takie jak termoterapia przezźreniczna (TTT, 45-60°C), fotokoagulacja i krioterapia, uzupełniają terapię, szczególnie w małych guzach. Terapia fotodynamiczna (PDT) wykorzystuje fotouczulacze aktywowane światłem do selektywnego niszczenia komórek nowotworowych. W przypadku przerzutowego czerniaka, zwłaszcza do wątroby, stosuje się leczenie systemowe: immunoterapię (m.in. tebentafusp dla pacjentów z HLA-A*02:01, poprawiający 3-letnie przeżycie do 27%), terapię celowaną oraz chemioterapię. Chemoembolizacja i resekcja chirurgiczna są opcjami leczenia przerzutów wątroby.
- Czerniak oka – leczenie i terapia
- Radioterapia
- Leczenie chirurgiczne
- Terapie laserowe i termiczne
- Terapia fotodynamiczna (PDT)
- Leczenie systemowe
- Leczenie przerzutowego czerniaka oka
- Obserwacja (watchful waiting)
- Badania kliniczne
- Leczenie skojarzone
- Nowe perspektywy w leczeniu czerniaka oka
- Kompleksowe podejście do leczenia czerniaka oka
Czerniak oka – leczenie i terapia
Czerniak oka (czerniak naczyniówki, melanoma uveal) jest najczęstszym pierwotnym nowotworem złośliwym oka u dorosłych12. Leczenie czerniaka oka zależy od wielu czynników, w tym lokalizacji i wielkości guza, stopnia zaawansowania choroby, obecności przerzutów, ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz jego preferencji34. Celem leczenia jest przede wszystkim zniszczenie komórek nowotworowych, zapobieganie rozprzestrzenianiu się choroby, a także zachowanie oka i funkcji wzroku, jeśli jest to możliwe56.
Radioterapia
Radioterapia jest najczęstszą metodą leczenia czerniaka oka, który nie rozprzestrzenił się poza gałkę oczną7. Wykorzystuje wysokoenergetyczne promieniowanie do niszczenia komórek nowotworowych lub hamowania ich wzrostu8. Istnieje kilka rodzajów radioterapii stosowanych w leczeniu czerniaka oka:
- Brachyterapia (plaque therapy) – najczęściej stosowana forma radioterapii w leczeniu czerniaka oka9. Polega na umieszczeniu małej, radioaktywnej płytki (przypominającej nakrętkę od butelki) bezpośrednio na gałce ocznej, nad guzem10. Płytka zawiera materiał radioaktywny (najczęściej jod-125) i jest przyszywana tymczasowymi szwami do oka11. Pozostaje tam przez kilka dni (zazwyczaj od 4 do 7), po czym jest usuwana12. Brachyterapia jest skuteczna w przypadku małych i średnich czerniaków oka, osiągając kontrolę miejscową guza w 95% przypadków13.
- Terapia wiązką protonową – wykorzystuje wiązkę protonów do precyzyjnego dostarczenia promieniowania do guza14. Protony mogą być kontrolowane z większą precyzją niż promienie X i dostosowują się do kształtu guza, co oznacza, że więcej energii trafia w nowotwór, a mniej promieniowania dociera do otaczających tkanek15. Terapia protonowa jest uważana za złoty standard w leczeniu czerniaków oka, oferując takie same długoterminowe wskaźniki przeżycia jak usunięcie oka, przy mniejszym wpływie na zdrowe tkanki16.
- Stereotaktyczna radioterapia – wykorzystuje precyzyjnie ukierunkowane wiązki promieniowania z zewnątrz ciała17.
Radioterapia może powodować skutki uboczne, takie jak zaćma, zespół suchego oka, uszkodzenie siatkówki (retinopatia), uszkodzenie nerwu wzrokowego (neuropatia) czy jaskra18. Mimo to, obecnie radioterapia jest najszerzej stosowaną interwencją w przypadku czerniaka tylnej części błony naczyniowej oka19.
Leczenie chirurgiczne
Chirurgia jest kolejną ważną metodą leczenia czerniaka oka20. Rodzaj zabiegu zależy od wielkości i lokalizacji guza21:
- Resekcja miejscowa – usunięcie guza i niewielkiej ilości otaczającej zdrowej tkanki22. Może być stosowana w przypadku małych guzów, które nie rozprzestrzeniły się poza oko23.
- Enukleacja – usunięcie całej gałki ocznej24. Jest to procedura zarezerwowana dla bardzo dużych guzów (większych niż 22 mm szerokości), które zajmują większość struktur wewnątrzgałkowych, spowodowały ciężką wtórną jaskrę lub całkowite odwarstwienie siatkówki, które nie reaguje na alternatywne metody leczenia, lub gdy nowotwór naciekł na nerw wzrokowy2526. Enukleacja jest również wskazana, gdy oko jest znacznie uszkodzone lub gdy utracono już wzrok27. Po usunięciu oka, wstawia się protezę oka, która pasuje kolorem i rozmiarem do usuniętego oka28.
- Egzenteracja – usunięcie gałki ocznej, powiek, otaczającej skóry, mięśni oczodołu, tkanki tłuszczowej i nerwów29. Ta procedura jest wykonywana rzadko, głównie w przypadkach zaawansowanego czerniaka, który rozprzestrzenił się poza gałkę oczną do oczodołu30.
Dzięki postępom w leczeniu czerniaka oka, większość pacjentów nie wymaga enukleacji31. Obecnie operacje usunięcia oka przeprowadza się tylko u około 10% pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej32.
Terapie laserowe i termiczne
Leczenie laserem i innymi metodami termicznymi może być stosowane w wybranych przypadkach czerniaka oka:
- Termoterapia przezźreniczna (TTT) – wykorzystuje wiązkę lasera podczerwonego do stopniowego podgrzewania całego guza do temperatury około 45-60°C, wywołując głęboką martwicę guza33. Jest często stosowana przy małych guzach, szczególnie tych znajdujących się z dala od nerwu wzrokowego lub centrum widzenia34. Czasami jest używana w połączeniu z radioterapią35.
- Fotokoagulacja – procedura wykorzystująca światło laserowe do niszczenia naczyń krwionośnych dostarczających składniki odżywcze do guza, powodując obumieranie komórek nowotworowych36.
- Krioterapia – wykorzystuje ekstremalnie niską temperaturę do niszczenia komórek nowotworowych37. Może być stosowana po operacji, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu czerniaka spojówki38.
Terapia fotodynamiczna (PDT)
Terapia fotodynamiczna jest dwuetapowym leczeniem, które łączy energię świetlną z lekiem zwanym fotouczulaczem39. Fotouczulacz zabija komórki nowotworowe i przednowotworowe po aktywacji światłem, zwykle z lasera40. W przypadku czerniaka oka, terapia fotodynamiczna jest stosowana przy mniejszych nowotworach41. PDT działa na zasadzie selektywnego niszczenia komórek nowotworowych lub patologicznych naczyń krwionośnych. Mechanizm działania PDT wykorzystuje światło do aktywacji fotouczulaczy, generujących reaktywne formy tlenu, które zabijają komórki42.
Leczenie systemowe
Leczenie systemowe jest stosowane głównie w przypadku czerniaka oka, który rozprzestrzenił się poza oko (przerzutowy) lub w sytuacjach, gdy operacja nie jest możliwa43. Obejmuje ono:
- Immunoterapia – wykorzystuje układ odpornościowy organizmu do zwalczania komórek nowotworowych44. Układ odpornościowy zwalcza choroby, atakując zarazki i inne komórki, które nie powinny znajdować się w organizmie. Komórki nowotworowe przeżywają, ukrywając się przed układem odpornościowym. Immunoterapia pomaga komórkom układu odpornościowego znaleźć i zabić komórki nowotworowe45.
W styczniu 2022 r. FDA zatwierdziła tebentafusp (Kimmtrak) do leczenia nieoperacyjnego lub przerzutowego czerniaka błony naczyniowej oka u pacjentów z obecnością antygenu HLA-A*02:0146. Tebentafusp jest pierwszym i jak dotąd jedynym lekiem zatwierdzonym specjalnie do leczenia przerzutowego lub nieoperacyjnego czerniaka błony naczyniowej oka47. Jest to biospecyficzny glikoproteinowy peptyd 100-HLA skierowany na receptor CD3 limfocytów T, który funkcjonuje jako immunomobilizujący monoklonalny receptor limfocytów T przeciw nowotworom (ImmTAC)48.
Badania kliniczne wykazały, że szansa przeżycia 3 lat po rozpoczęciu leczenia tebentafuspem wynosi 27% w porównaniu do 18% dla standardowych metod leczenia, którymi są inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego49.
- Terapia celowana – wykorzystuje leki, które atakują określone chemikalia w komórkach nowotworowych. Blokując te chemikalia, leczenie celowane może powodować śmierć komórek nowotworowych50. Leki celowane na określone zmiany genetyczne są również badane51.
- Chemioterapia – nie jest często stosowana w leczeniu czerniaka oka, ale może być opcją w zaawansowanych przypadkach, które rozprzestrzeniły się do innych części ciała52.
Leczenie przerzutowego czerniaka oka
Przerzutowy czerniak oka jest trudny do leczenia. Najczęstszym miejscem przerzutów jest wątroba53. Opcje leczenia przerzutów do wątroby obejmują:
- Chemoembolizację – polega na wstrzyknięciu kombinacji chemioterapii i cząstek do tętnic, które odżywiają guzy przerzutowe w wątrobie54.
- Resekcję chirurgiczną – jeśli pacjent ma wolno rosnący pojedynczy przerzut, może być rozważana chirurgiczna resekcja55.
- Immunoterapię – tebentafusp (Kimmtrak) lub inne leki immunoterapeutyczne mogą być stosowane u pacjentów z przerzutowym czerniakiem błony naczyniowej oka56.
Obserwacja (watchful waiting)
W niektórych przypadkach, szczególnie gdy czerniak oka jest mały, nie rośnie lub dotyczy jedynego oka z zachowanym widzeniem, lekarz może zalecić uważną obserwację bez natychmiastowego leczenia57. Obserwacja polega na ścisłym monitorowaniu stanu pacjenta bez podawania jakiegokolwiek leczenia, dopóki nie pojawią się lub nie zmienią objawy58. W przypadku małych czerniaków naczyniówki dopuszczalna jest obserwacja pacjentów, którzy są bezobjawowi i mają guz o wielkości ≤12 mm średnicy i 2-3 mm wysokości. Tacy pacjenci powinni być poddawani ponownej ocenie co 2-4 miesiące z powtórnym obrazowaniem za pomocą fotografii dna oka, USG, OCT lub autofluorescencji dna oka59.
Badania kliniczne
Badania kliniczne mogą oferować dostęp do nowych terapii, które nie są jeszcze zatwierdzone przez organy regulacyjne, ale mogą być bardziej skuteczne w leczeniu czerniaka oka60. Szczególnie w przypadku przerzutowego czerniaka oka, gdzie skuteczne leczenie nie zostało jeszcze ustalone, badania kliniczne mogą być opcją terapeutyczną61.
Leczenie skojarzone
W wielu przypadkach leczenie czerniaka oka obejmuje kombinację różnych metod terapeutycznych62. Na przykład, na oddziale onkologicznym, skojarzone leczenie czerniaka za pomocą radioterapii plakietkowej, a następnie termoterapii przezźrenicznej (TTT) zapewnia doskonałą kontrolę u 98% pacjentów63.
Nowe perspektywy w leczeniu czerniaka oka
Leczenie czerniaka oka stale się rozwija, a naukowcy badają nowe podejścia terapeutyczne64:
- Ultradzwiękowa terapia o wysokiej intensywności (HIFU) – obiecująca i dynamicznie rozwijająca się technologia termicznego niszczenia guzów litych położonych głęboko pod skórą ze względu na jej nieinwazyjny charakter65.
- Terapia sonodynamiczna (SDT) – rozwinięta z terapii fotodynamicznej. Podobnym efektem obu terapii jest wywoływanie reaktywnych form tlenu i zabijanie komórek nowotworowych, ale mechanizmy wzbudzenia SDT i PDT są różne66.
- Jonoforeza – nieinwazyjna technika, w której wykorzystanie prądu elektrycznego o niskim natężeniu pozwala zwiększyć biodostępność zjonizowanych cząsteczek leków w tkankach gałki ocznej, szczególnie w rogówce i twardówce67.
- Teranostyka – nowoczesna technika w medycynie spersonalizowanej, łącząca diagnostykę obrazową i terapię. Zamiast wykorzystywać dwa różne materiały do obu celów, teranostyka używa jednej sondy łączącej dwie funkcje w jednej platformie68.
Badacze z Uniwersytetu w Pittsburghu wyjaśnili niedawno, dlaczego przerzutowy czerniak naczyniówki jest oporny na konwencjonalne immunoterapie i jak terapia adoptywna, polegająca na hodowli komórek T pacjenta poza ciałem przed ich reinfuzją, może skutecznie leczyć ten rzadki i agresywny nowotwór69. Wcześniejsze badania wykazały, że 35% pacjentów miało częściową lub całkowitą regresję nowotworu po infuzji komórek T70.
Inne obiecujące badania prowadzone są nad nową metodą terapii fotodynamicznej, która może całkowicie eliminować czerniaka oka. Badacze z Centrum Badań Optyki i Fotoniki (CePOF) w Brazylii oraz współpracownicy z Uniwersytetu w Toronto i Princess Margaret Cancer Center w Kanadzie po raz pierwszy zgłosili skuteczne zastosowanie określonego rodzaju fototerapii do eliminacji czerniaka oka u myszy. Wyniki torują drogę do mniej drastycznego leczenia tej choroby w przyszłości71.
Kompleksowe podejście do leczenia czerniaka oka
Leczenie czerniaka oka wymaga multidyscyplinarnego podejścia, angażującego specjalistów z różnych dziedzin medycyny72. Zespół specjalistów, w tym onkolog okulistyczny, patolog i radioterapeuta, będą współpracować, aby określić, które opcje leczenia czerniaka oka są najlepsze dla konkretnego pacjenta73.
Wybór metody leczenia zależy od wielu czynników, w tym lokalizacji i wielkości guza, stadium zaawansowania choroby, obecności przerzutów poza okiem, wieku pacjenta i jego ogólnego stanu zdrowia74. Najważniejszym celem jest zniszczenie lub usunięcie guza nowotworowego, aby zapobiec przerzutom, przy jednoczesnym zachowaniu oka i widzenia, jeśli jest to możliwe75.
Pacjenci z czerniakiem oka powinni być leczeni w specjalistycznych ośrodkach, gdzie dostępne jest doświadczenie i technologie niezbędne do optymalnego leczenia tej rzadkiej choroby76. Leczenie czerniaka oka wymaga indywidualnego podejścia i powinno być dostosowane do konkretnych potrzeb każdego pacjenta77.
Po zakończeniu leczenia czerniaka oka, pacjenci wymagają regularnych badań kontrolnych, aby monitorować ewentualne nawroty choroby lub rozwój przerzutów78. Badania kontrolne mogą obejmować badania oka, badania obrazowe i badania krwi79.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.