Ciężka niedobór hormonu antydiuretycznego
Etiologia i przyczyny
Diabetes insipidus (DI) to rzadkie zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej, charakteryzujące się poliurią i polidypsją, wynikające z dysfunkcji wazopresyny (AVP/ADH). Wyróżnia się cztery główne typy: ośrodkowy (AVP-D) – niedobór wazopresyny z przyczyn takich jak urazy głowy, nowotwory, choroby zapalne, autoimmunologiczne lub idiopatyczne (30-50% przypadków); nerkowy (AVP-R) – oporność nerek na AVP, często spowodowana lekami (np. lit), zaburzeniami elektrolitowymi (hiperkalcemia, hipokaliemia) lub mutacjami genów AVPR2 i AQP2; dipsogeniczny – dysfunkcja mechanizmu pragnienia; oraz ciążowy – związany z podwyższoną aktywnością wazopresynazy łożyskowej i stanami patologicznymi ciąży. Patofizjologia opiera się na zaburzeniu działania AVP na receptory V2 w kanalikach zbiorczych nerek, co prowadzi do upośledzonej reabsorpcji wody i wydalania dużych objętości rozcieńczonego moczu.
- Ciężka niedobór hormonu antydiuretycznego (Diabetes insipidus) – Etiologia, przyczyny i mechanizmy powstawania
- Klasyfikacja diabetes insipidus
- Niedobór wazopresyny argininowej (AVP-D) – Ośrodkowy diabetes insipidus
- Oporność na wazopresynę argininową (AVP-R) – Nerkowy diabetes insipidus
- Dipsogeniczny diabetes insipidus
- Ciążowy diabetes insipidus
- Czynniki ryzyka diabetes insipidus
- Idiopatyczny diabetes insipidus
- Patofizjologia diabetes insipidus
Ciężka niedobór hormonu antydiuretycznego (Diabetes insipidus) – Etiologia, przyczyny i mechanizmy powstawania
Diabetes insipidus (DI), nazywany również ciężkim niedoborem hormonu antydiuretycznego, jest rzadkim schorzeniem, które charakteryzuje się zaburzeniem gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu. Istotą tego zaburzenia jest nieprawidłowa regulacja wydzielania moczu, co prowadzi do produkcji dużych ilości rozcieńczonego moczu oraz nasilonego pragnienia. Patofizjologia tej choroby koncentruje się wokół zaburzeń działania wazopresyny (arginine vasopressin, AVP), znanej również jako hormon antydiuretyczny (ADH).12
Klasyfikacja diabetes insipidus
W zależności od mechanizmu patofizjologicznego, diabetes insipidus można sklasyfikować na cztery główne typy, z których każdy posiada odmienną etiologię:34
- Ośrodkowy diabetes insipidus (central diabetes insipidus, CDI) – obecnie określany jako niedobór wazopresyny argininowej (AVP-D)
- Nerkowy diabetes insipidus (nephrogenic diabetes insipidus, NDI) – obecnie określany jako oporność na wazopresynę argininową (AVP-R)
- Dipsogeniczny diabetes insipidus (dipsogenic diabetes insipidus)
- Ciążowy diabetes insipidus (gestational diabetes insipidus)
Niedobór wazopresyny argininowej (AVP-D) – Ośrodkowy diabetes insipidus
Ośrodkowy diabetes insipidus (AVP-D) jest najczęstszym typem DI i charakteryzuje się niewystarczającą produkcją lub uwalnianiem wazopresyny argininowej przez podwzgórze lub przysadkę mózgową. To prowadzi do upośledzenia zdolności nerek do zatrzymywania wody, co skutkuje wielomoczem.56
Etiologia AVP-D obejmuje szereg nabytych i wrodzonych przyczyn:78
Nabyte przyczyny AVP-D
- Urazy głowy i neurochirurgia – uszkodzenie podwzgórza lub przysadki mózgowej w wyniku traumatycznego urazu głowy, zwłaszcza złamania podstawy czaszki, lub podczas zabiegów neurochirurgicznych (szczególnie w obrębie przysadki) może prowadzić do AVP-D910
- Nowotwory – zarówno pierwotne, jak i wtórne guzy mózgu, mogą uszkadzać obszar podwzgórzowo-przysadkowy:
- Guzy pierwotne: craniopharyngioma, germinoma, glejak podwzgórza, duże guzy przysadki z rozrostem nadsiodłowym1112
- Guzy wtórne: przerzuty z raka płuc, piersi, białaczki lub chłoniaka1314
- Choroby naciekowe i zapalne:
- Zaburzenia naczyniowe:
- Choroby zakaźne:
- Autoimmunologiczne – w 30-50% przypadków idiopatycznego AVP-D sugeruje się podłoże autoimmunologiczne, charakteryzujące się limfocytarnym zapaleniem podwzgórza i przysadki mózgowej414243
- Idiopatyczne – przyczyna AVP-D nie jest znana w około 30-50% przypadków444546
Wrodzone i genetyczne przyczyny AVP-D
- Rodzinny ośrodkowy diabetes insipidus (familial neurohypophyseal diabetes insipidus, FNDI) – dziedziczony autosomalnie dominująco, spowodowany mutacjami w genie kodującym AVP4748
- Zespół Wolframa (DIDMOAD) – zespół cech obejmujący diabetes insipidus, cukrzycę typu 1, zanik nerwu wzrokowego i głuchotę, dziedziczony autosomalnie recesywnie4950
- Niedobór proprotein convertase subtilisin/kexin type 1 (PCSK1)5152
- Wrodzone choroby podwzgórzowo-przysadkowe:
- Autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu I – wynikający z mutacji genu regulatora autoimmunologicznego (AIRE)57
Oporność na wazopresynę argininową (AVP-R) – Nerkowy diabetes insipidus
Nerkowy diabetes insipidus (AVP-R) występuje, gdy nerki nie reagują odpowiednio na prawidłowe stężenia wazopresyny we krwi. W przeciwieństwie do AVP-D, w tym przypadku produkcja i uwalnianie wazopresyny są prawidłowe, ale występuje oporność nerek na działanie tego hormonu.5859
Przyczyny AVP-R można podzielić na nabyte i wrodzone:6061
Nabyte przyczyny AVP-R
- Leki – najczęstszą przyczyną nabytego AVP-R jest długotrwałe stosowanie litu w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej; lit uszkadza komórki nerkowe, przez co nie reagują na AVP6263
- Zaburzenia elektrolitowe:
- Choroby nerek:
- Inne choroby:
Wrodzone i genetyczne przyczyny AVP-R
- Mutacje genu AVPR2 (arginine vasopressin receptor 2) – około 90% przypadków rodzinnego AVP-R jest spowodowanych mutacjami w genie AVPR2 zlokalizowanym na chromosomie Xq28, kodującym receptor V2 wazopresyny. Dziedziczenie jest sprzężone z chromosomem X919293
- Mutacje genu AQP2 (akwaporyna 2) – około 10% przypadków rodzinnego AVP-R wynika z mutacji w genie AQP2 na chromosomie 12q13, kodującym kanał wodny występujący wyłącznie w kanalikach zbiorczych nerek. Dziedziczenie jest autosomalne recesywne949596
- Inne rzadkie dziedziczne nefropatie:
Dipsogeniczny diabetes insipidus
Dipsogeniczny diabetes insipidus (pierwotna polidypsja) jest spowodowany dysfunkcją mechanizmu pragnienia w podwzgórzu, co prowadzi do nadmiernego pragnienia i spożywania płynów, a w konsekwencji do zwiększonego wydalania moczu.100101
Główne przyczyny dipsogenicznego DI obejmują:102103
- Uszkodzenie podwzgórza wywołane przez:
- Choroby psychiatryczne:
- Niektóre leki115
Ciążowy diabetes insipidus
Ciążowy diabetes insipidus jest rzadką, przejściową formą DI, która może wystąpić w czasie ciąży, najczęściej w trzecim trymestrze, i zwykle ustępuje po porodzie.116117
Główne mechanizmy powstawania ciążowego DI obejmują:118119120
- Zwiększona produkcja wazopresynazy przez łożysko – enzym ten rozkłada wazopresynę (ADH) w organizmie matki121122
- Zwiększona produkcja prostaglandyn – zmniejszają one wrażliwość nerek na wazopresynę123124
- Związek z ciężkimi stanami patologicznymi ciąży:
Czynniki ryzyka diabetes insipidus
Istnieje kilka czynników, które mogą zwiększać ryzyko rozwoju diabetes insipidus:131132
- Czynniki genetyczne – obecność mutacji genetycznych przekazywanych przez rodziców133134
- Uraz głowy – zwłaszcza uszkodzenia dotyczące podwzgórza lub przysadki mózgowej135136
- Zabiegi neurochirurgiczne – szczególnie operacje w okolicy przysadki mózgowej137138
- Nowotwory mózgu – zwłaszcza w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej139140
- Stosowanie niektórych leków:
- Zaburzenia elektrolitowe:
- Choroby nerek – przewlekłe schorzenia nerek mogące prowadzić do oporności na AVP149150
- Ciąża – zwłaszcza w trzecim trymestrze, z powodu produkcji wazopresynazy151152
- Choroby autoimmunologiczne – mogące uszkadzać komórki produkujące AVP153154
Idiopatyczny diabetes insipidus
Około 30-50% przypadków ośrodkowego diabetes insipidus ma charakter idiopatyczny, co oznacza, że nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny.155156157
Współczesne badania sugerują, że większość idiopatycznych przypadków ma podłoże autoimmunologiczne, charakteryzujące się:158159160
- Limfocytarnym zapaleniem przysadki mózgowej (lymphocytic hypophysitis)161162
- Infiltracją limfocytarną szypuły przysadki i tylnego płata przysadki163
- Produkcją autoprzeciwciał skierowanych przeciwko komórkom produkującym AVP164165
Mechanizm immunologiczny powodujący to uszkodzenie nie został jeszcze w pełni wyjaśniony, ale uważa się, że układ odpornościowy rozpoczyna atak na zdrowe komórki produkujące AVP bez znanej przyczyny.166167
Patofizjologia diabetes insipidus
Niezależnie od przyczyny, patofizjologia diabetes insipidus koncentruje się wokół zaburzeń regulacji gospodarki wodnej przez wazopresynę.168169
W warunkach fizjologicznych:170171
- Wazopresyna (AVP/ADH) jest produkowana w jądrach nadwzrokowych i przykomorowych podwzgórza, a następnie transportowana do tylnego płata przysadki mózgowej, skąd jest uwalniana do krwiobiegu172173
- Uwalnianie AVP jest regulowane przez osmoreceptory w podwzgórzu, które wykrywają zmiany osmolalności osocza174
- AVP działa na receptory V2 w kanalikach zbiorczych nerek, zwiększając reabsorpcję wody poprzez akwaporyny (głównie AQP2), co prowadzi do zagęszczenia moczu i zmniejszenia jego objętości175176
W diabetes insipidus dochodzi do zaburzenia tego mechanizmu:177178
- W ośrodkowym DI (AVP-D) – niedobór wazopresyny prowadzi do zmniejszonej reabsorpcji wody w nerkach, co skutkuje zwiększonym wydalaniem rozcieńczonego moczu179180
- W nerkowym DI (AVP-R) – wazopresyna jest produkowana w odpowiedniej ilości, ale nerki nie reagują na jej działanie, co również prowadzi do zwiększonego wydalania rozcieńczonego moczu181182
- W dipsogenicznym DI – pierwotnie występuje nadmierne spożycie płynów z powodu dysfunkcji mechanizmu pragnienia, co prowadzi do rozrzedzenia krwi i wtórnego zahamowania wydzielania wazopresyny183
- W ciążowym DI – zwiększona degradacja wazopresyny przez wazopresynazę łożyskową prowadzi do względnego niedoboru AVP184185
Ostatecznym efektem każdego z tych mechanizmów jest produkcja dużych ilości rozcieńczonego moczu (poliuria) i nasilone pragnienie (polidypsja) jako mechanizm kompensacyjny zapobiegający odwodnieniu.186187
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.