Atrezja przełyku i przetoka tchawiczo-przełykowa
Epidemiologia
Przełyk zarośnięty (OA) i przetoka tchawiczo-przełykowa (TEF) to wady wrodzone o częstości występowania około 1:3500-4500 żywych urodzeń globalnie, z nieco wyższą częstością w Europie (1:4000) i najwyższą w Finlandii (1:2500). Epidemiologia wskazuje na przewagę płci męskiej (62%, stosunek 1,2:1) oraz zwiększone ryzyko u młodych matek (<20 lat, OR=1,82; 95% CI 1,23-2,67). Większość przypadków jest sporadyczna, z minimalnym komponentem genetycznym (<1% rodzinnych), a około 50-55% pacjentów ma dodatkowe wady wrodzone, najczęściej serca (15-27%), odbytu, kręgosłupa i układu moczowo-płciowego. OA/TEF często współwystępuje z zespołami genetycznymi, takimi jak VACTERL, CHARGE, trisomie 18 i 21. Diagnostyka prenatalna opiera się na USG i MRI płodu, które mają ograniczoną czułość, ale wysoką swoistość (MRI swoistość 95% dla cech OA/TEF). Po urodzeniu rozpoznanie opiera się na objawach oddechowych i radiologicznych, w tym niemożności przejścia zgłębnika do żołądka i obecności powietrza w żołądku.
Epidemiologia przełyku zarośniętego i przetoki tchawiczo-przełykowej
Przełyk zarośnięty (oesophageal atresia, OA) i przetoka tchawiczo-przełykowa (tracheo-oesophageal fistula, TEF) to względnie częste wady wrodzone układu pokarmowego i oddechowego. Częstość występowania tych wad waha się w zależności od źródeł i regionów geograficznych. Globalna częstość występowania OA/TEF wynosi około 1 na 3500-4500 żywych urodzeń123. W Europie wskaźnik jest nieznacznie wyższy i wynosi około 1 na 4000 żywych urodzeń4. W niektórych krajach obserwuje się pewne różnice – najwyższą częstość występowania wady odnotowano w Finlandii, gdzie wynosi ona 1 na 2500 urodzeń5.
Badania epidemiologiczne przeprowadzone przez EUROCAT (European Registration of Congenital Anomalies and Twins) wykazały całkowitą częstość występowania TEF i OA w 15 rejestrach obejmujących 1 546 889 urodzeń w latach 1980-1988, wynoszącą 2,86 na 10 000 urodzeń6. Co ciekawe, zaobserwowano tendencję spadkową w częstości występowania tych wad na przestrzeni lat: 3,5 na 10 000 w latach 1980-1982, 2,7 w latach 1983-1985 i 2,5 w latach 1986-19887. Przyczyny tego spadku nie są znane8.
Rozkład płci i czynniki matczyne
Istnieją pewne dowody na predylekcję płciową w występowaniu OA/TEF. Dane z badania EUROCAT wskazują, że 62% przypadków stanowią płody męskie9, co potwierdza nieznaczną przewagę płci męskiej (stosunek 1,2:1)10. Jednakże niektóre źródła sugerują, że nie istnieje przekonująca predylekcja płciowa lub rasowa1112.
W odniesieniu do czynników matczynych, zaobserwowano znacząco zwiększone ryzyko wystąpienia OA/TEF u matek poniżej 20 roku życia (iloraz szans w porównaniu z matkami w wieku 25-29 lat = 1,82, 95% przedział ufności 1,23 do 2,67)13. Wiele potencjalnych ekspozycji matczynych było postulowanych jako czynniki przyczyniające się do powstania tych wad, jednak żadne z nich nie zostały jednoznacznie potwierdzone. Wśród sugerowanych czynników wymienia się cukrzycę matczyną (niewysiepieniową) w pierwszym trymestrze ciąży, starszy wiek matki, ekspozycję na dietylostilbestrol (DES), pracę ogrodniczą, alkohol i palenie tytoniu14.
Czynniki genetyczne i rodzinne
Zdecydowana większość przypadków OA/TEF występuje sporadycznie i nie ma charakteru zespołowego, chociaż niewielka liczba w tej grupie związana jest z nieprawidłowościami chromosomalnymi15. Rodzinne/zespołowe przypadki przełyku zarośniętego są niezwykle rzadkie i stanowią mniej niż 1% wszystkich przypadków16.
Dane z badań bliźniąt i rodzin sugerują, że czynniki genetyczne nie odgrywają głównej roli w etiologii tych wad17, chociaż istnieją dobrze zdefiniowane przypadki, w których czynniki genetyczne mają wyraźne znaczenie. OA/TEF występuje 2-3 razy częściej u bliźniąt18. Istnieje tylko minimalny komponent dziedziczny/genetyczny, a częstość występowania u bliźniąt i osób z wywiadem rodzinnym wynosi zaledwie około 1%19. Ogólne ryzyko ponownego wystąpienia OA/TEF u rodzeństwa dziecka z tą wadą wynosi około 1%2021. Ryzyko nawrotu w kolejnych ciążach jest bardzo niskie, jeśli wada nie jest częścią zespołu wad22.
Wady towarzyszące i zespoły związane z OA/TEF
U około 50% pacjentów z OA/TEF występują dodatkowe wady wrodzone23242526. Według niektórych źródeł odsetek ten wynosi dokładnie 55%27. Najczęstszymi towarzyszącymi wadami są:
- Wady serca – występujące u 15-19% pacjentów28, a według niektórych źródeł nawet u 27% niemowląt z OA/TEF29. Wady serca są najczęstszymi wadami towarzyszącymi3031
- Wady odbytu i odbytnicy
- Wady kręgosłupa i kośćca
- Wady układu moczowo-płciowego
OA/TEF jest często związany z kompleksami wad lub zespołami genetycznymi32, takimi jak:
- Zespół VACTERL (Vertebral, Anus, Cardiac, Trachea, Esophagus, Renal, Limb) – zawierający wady kręgów, odbytu, serca, tchawicy, przełyku, nerek i kończyn333435
- Zespół CHARGE (Coloboma, Heart defects, Atresia choanae, Retarded growth, Genital abnormalities, Ear abnormalities) – obejmujący kolobomę, wady serca, zarośnięcie nozdrzy tylnych, opóźnienie wzrostu, nieprawidłowości narządów płciowych i nieprawidłowości uszu3637
- Zespół Feingolda
- Trisomie, szczególnie trisomia 18 i 2138
Dokładna zależność patologiczna między zarośnięciem dwunastnicy a OA/TEF pozostaje niejasna, ale obie te wady są znacznie częstsze u pacjentów z trisomią 2139.
Zarówno izolowane, jak i przypadki z wieloma wadami mają tendencję do przedwczesnego urodzenia i małej masy ciała w stosunku do wieku ciążowego40. Około 30% niemowląt z OA/TEF rodzi się przedwcześnie41.
Diagnostyka prenatalna i nadzór
Rozpoznanie OA/TEF może być podejrzewane w okresie prenatalnym na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) wykonywanego około 18 tygodnia ciąży. Charakterystycznymi cechami sugerującymi zarośnięcie przełyku są mały lub niewidoczny pęcherz żołądkowy oraz wielowodzie4243.
Jednakże dokładność diagnostyczna prenatalnego USG jest ograniczona. Badania wykazały, że przedoperacyjne USG ma niską czułość, ale bardzo dobrą swoistość w diagnostyce OA/TEF44. Zaobserwowano słabą zgodność między wynikami badań prenatalnych i postnatalnych (zgodność 53,2%; współczynnik kappa Cohena=0,10, P=0,19)45.
Rezonans magnetyczny płodu (MRI) wykazuje nieco lepszą dokładność diagnostyczną w porównaniu z samym USG, jednak poprawa jest tylko marginalna. Pozytywna wartość predykcyjna dla USG wynosiła 45,5%, a dla płodowego MRI 51,7%4647. MRI płodu jest dokładne w wykluczaniu OA/TEF, ponieważ wszystkie badania MRI opisane jako prawidłowe zostały potwierdzone jako prawidłowe po porodzie, co oznacza, że nie było wyników fałszywie ujemnych48.
Ocena poszczególnych wyników MRI wykazała, że brak żołądka, rozszerzony przełyk i niemożność uwidocznienia dolnego przełyku są wysoce diagnostyczne dla OA/TEF ze swoistością 95%49.
Diagnostyka postnatalna
OA/TEF jest zazwyczaj diagnozowane po urodzeniu, gdy pojawiają się pierwsze objawy50. Objawy OA/TEF obejmują:
- Trudności w oddychaniu
- Kaszel lub dławienie się podczas karmienia
- Pieniste białe bąbelki wokół ust
- Wymioty
- Spuchnięty, okrągły brzuch z powodu uwięzionych gazów
- Sinawe zabarwienie skóry, szczególnie podczas karmienia51
Zarośnięcie przełyku można zdiagnozować radiograficznie, gdy zgłębnik nie może przejść z gardła do żołądka, a w przypadku braku przetoki tchawiczo-przełykowej, przez brak powietrza w żołądku52. Ze względu na zmienność objawów, diagnoza TEF bez zarośnięcia przełyku może być opóźniona o tygodnie, miesiące, a nawet lata53.
Długoterminowy nadzór i powikłania
OA/TEF nie jest już tylko neonatalnym problemem chirurgicznym, ale problemem trwającym całe życie54. Pacjenci z OA/TEF doświadczają problemów żołądkowo-jelitowych, chirurgicznych, oddechowych, otolaryngologicznych, żywieniowych, psychologicznych oraz związanych z jakością życia nie tylko w pierwszych latach życia, ale także w okresie dojrzewania i dorosłości55.
Obecnie brakuje systematycznego podejścia do opieki nad tymi pacjentami w okresie dojrzewania, podczas przejścia do dorosłości i w wieku dorosłym5657. Grupa Robocza ds. Przejścia Międzynarodowej Sieci ds. Zarośnięcia Przełyku (INoEA) została powołana w celu opracowania jednolitych wytycznych opartych na dowodach dotyczących postępowania w przypadku powikłań w okresie przejścia z okresu dojrzewania do dorosłości58.
Zgodnie z wytycznymi, pacjenci ze stabilnym OA/TEF powinni być badani przez gastroenterologa co najmniej co 2 lata w wieku 18-34 lat i co roku od 35 roku życia59. Nadzór endoskopowy z pobieraniem próbek biopsyjnych i obrazowaniem wąskopasmowym, o ile jest dostępny, powinien być przeprowadzany co 5 lat w wieku 18-28 lat, co 3 lata w wieku 28-40 lat, co 2 lata w wieku 40-50 lat, a następnie co roku60.
Powikłania długoterminowe
Długoterminowe powikłania po leczeniu OA/TEF obejmują:
- Chorobę refluksową przełyku (GERD) – częstość występowania GERD jest wysoka u pacjentów z OA/TEF. Konsekwencje nieleczonej GERD obejmują zapalenie przełyku, zwężenia i przełyk Barretta61. Subiektywne objawy są niewiarygodnym wskaźnikiem obecności lub nasilenia GERD, dlatego potrzebne są testy diagnostyczne w celu oceny zdrowia przełyku i monitorowania skuteczności leczenia przeciwrefluksowego62
- Przełyk Barretta – częstość występowania metaplazji żołądkowej i jelitowej przełyku (przełyk Barretta) jest zwiększona u dorosłych z OA/TEF w porównaniu z populacją ogólną63
- Rak przełyku – rzeczywista częstość występowania i zapadalność na raka przełyku (gruczolakoraka i raka płaskonabłonkowego) u dorosłych z OA/TEF jest niejasna, ale rak przełyku pozostaje problemem6465
- Zwężenie przełyku – w niektórych przypadkach przełyk może stać się wąski w miejscu połączenia. Jest to nazywane zwężeniem66
- Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) – dzieci z OA/TEF są narażone na rozwój alergicznego zapalenia przełyku67. EoE ma zgłaszaną częstość występowania 1/10 000, jednak doniesienia o EoE związanym z OA nie są rzadkie; jedna seria przypadków wykazała częstość występowania 17%68
- Tchawica miękka (tracheomalacja) – dzieci z OA/TEF mogą mieć również tchawicę miękką69
- Problemy z motoryką przełyku – problemy z motoryką, trawieniem i odżywianiem są częstymi kwestiami w długoterminowej obserwacji tych pacjentów; dlatego skupienie się na wczesnym wykrywaniu i leczeniu jest niezbędne do zachowania jakości życia70
- Nawracające infekcje dróg oddechowych – dzieci z OA/TEF mogą mieć częste przeziębienia lub zapalenia płuc z powodu słabej tchawicy, która utrudnia oczyszczanie śluzu71
- Nawrotowa przetoka tchawiczo-przełykowa (recTEF) – ogólna częstość nawrotu przetoki wynosi 5-10%72. Dobrze opisane czynniki ryzyka nawrotu TEF to nieodpowiednie podwiązanie pierwotnej TEF, powikłania zespolenia, w tym przeciek, zwężenie i niedokrwienie, urazy tchawicy podczas pierwotnej naprawy oraz zestawienie linii szwów przełyku i tchawicy73
Diagnoza nawrotowej TEF jest również wyzwaniem. Pacjenci z OA bardzo często doświadczają różnych objawów oddechowych, takich jak kaszel, dławienie lub nawracające infekcje dróg oddechowych. Ponieważ wszyscy pacjenci z refluksem żołądkowo-przełykowym, tchawicą miękką lub nawrotową TEF doświadczają podobnych objawów, trudno jest rozróżnić, które z powikłań związanych z OA jest przyczyną tych objawów. Dlatego wszyscy pacjenci z kaszlem, dławieniem lub nawracającymi infekcjami dróg oddechowych po operacji OA powinni być badani pod kątem obecności nawrotowej TEF74.
Przeżywalność i rokowanie
Wskaźniki przeżycia pacjentów z OA/TEF znacznie się poprawiły na przestrzeni lat. Obecnie ogólny wskaźnik przeżycia przekracza 90% w wyspecjalizowanych ośrodkach7576. Analiza ogólnokrajowa opublikowana w 2014 roku wykazała, że wskaźnik przeżywalności dla wszystkich pacjentów wynosi 91% – ogromna poprawa w porównaniu ze 100% śmiertelnością przed latami 40. XX wieku77.
Na podstawie danych z 2006 roku z dużego pediatrycznego ośrodka referencyjnego, przeżywalność dzieci z OA/TEF z masą urodzeniową większą niż 1500 g i bez poważnych wad serca wynosi obecnie ponad 98%78. Generalnie śmiertelność jest bezpośrednio związana z masą urodzeniową i obecnością poważnej wady serca79. Niemowlęta ważące ponad 1500 g i niemające poważnych problemów z sercem mają prawie 100% wskaźnik przeżywalności, ale wskaźnik przeżywalności zmniejsza się w obecności dodatkowych czynników ryzyka80.
Niestabilne niemowlęta mają zwiększony wskaźnik śmiertelności z powodu potencjalnie śmiertelnych towarzyszących wrodzonych i sercowych wad, wcześniactwa i/lub przedoperacyjnej niewydolności oddechowej wymagającej wentylacji81. Istnieje silna korelacja między masą urodzeniową, wiekiem ciążowym a śmiertelnością82.
Ogólnie, śmiertelność w przypadku OA/TEF pozostaje w spadku w świecie rozwiniętym, obecnie 1,5% dla pacjentów bez poważnych wad serca i z masą urodzeniową 1500 g83.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.