Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Triglicerydy nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania triglicerydów nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha

Triglicerydy nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha (MCT) są składnikiem wielu preparatów do żywienia pozajelitowego. Stanowią istotny element emulsji tłuszczowych, będąc źródłem energii i niezbędnych kwasów tłuszczowych. Wymagają one jednak szczególnej uwagi klinicznej ze względu na specyficzne właściwości metaboliczne oraz ryzyko wystąpienia działań niepożądanych przy niewłaściwym stosowaniu. Poniżej przedstawiono szczegółowe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tej substancji.¹

Monitorowanie metabolizmu tłuszczów

Zdolność eliminacji tłuszczów, w tym triglicerydów nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha, jest cechą indywidualną każdego pacjenta. Z tego powodu niezbędne jest rutynowe monitorowanie gospodarki tłuszczowej przez lekarza. Zaleca się regularne oznaczanie stężenia triglicerydów w surowicy podczas prowadzenia infuzji tłuszczów. W przypadku pacjentów, u których podejrzewa się zaburzenia metabolizmu tłuszczów, przed rozpoczęciem infuzji należy wykluczyć hiperlipidemię na czczo.^{2 3}

Krytyczne wartości stężenia triglicerydów

Podczas infuzji emulsji tłuszczowych zawierających MCT, wartości stężenia triglicerydów w surowicy nie powinny przekraczać określonych poziomów. U pacjentów dorosłych, jeśli stężenie triglicerydów w osoczu przekroczy 4,6 mmol/l (400 mg/dl), zaleca się zmniejszenie szybkości infuzji. Infuzję należy bezwzględnie przerwać, jeśli stężenie triglicerydów w osoczu przekroczy 11,4 mmol/l (1000 mg/dl), ponieważ takie stężenie związane jest ze zwiększonym ryzykiem ostrego zapalenia trzustki.^{4 5}

Wytyczne dla dzieci różnią się od tych dla dorosłych. W przypadku niemowląt należy rozważyć zmniejszenie dawki, jeśli stężenie triglicerydów w osoczu podczas infuzji przekroczy 2,8 mmol/l (250 mg/dl). U starszych dzieci i młodzieży należy rozważyć zmniejszenie dawki, jeśli stężenie triglicerydów w osoczu podczas infuzji przekroczy 4,6 mmol/l (400 mg/dl).⁶

Grupy pacjentów wysokiego ryzyka

Preparaty zawierające triglicerydy nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej. Dotyczy to w szczególności osób z następującymi schorzeniami:^{7 8}

• Niewydolność nerek
• Cukrzyca
• Zapalenie trzustki
• Zaburzenia czynności wątroby
• Niedoczynność tarczycy (z hipertriglicerydemią)
• Posocznica (zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej)
• Zespół metaboliczny

^{9 10}

W razie podawania emulsji tłuszczowych pacjentom z powyższymi schorzeniami konieczne jest częstsze kontrolowanie stężenia triglicerydów, aby upewnić się, że są one właściwie eliminowane, a ich stężenie nie przekracza bezpiecznych wartości.¹¹

Złożona hiperlipidemia i zespół metaboliczny

W przypadkach złożonej hiperlipidemii i zespołu metabolicznego, stężenie triglicerydów zmienia się w konsekwencji podawania glukozy, tłuszczów i przekarmienia. Należy odpowiednio dostosować dawkę, ocenić i monitorować inne źródła tłuszczów i glukozy, a także leki zakłócające ich metabolizm.¹²

Hipertriglicerydemia utrzymująca się po upływie 12 godzin po podaniu tłuszczów wskazuje na nieprawidłowy metabolizm tłuszczów. W takich przypadkach należy rozważyć zmianę składu lub tempa podaży żywienia pozajelitowego.¹³

Zespół przeciążenia tłuszczem

Zaburzenie zdolności do eliminacji triglicerydów może prowadzić do wystąpienia zespołu przeciążenia tłuszczem, co może być efektem przedawkowania. Syndrom ten charakteryzuje się hiperlipidemią, gorączką, naciekaniem tłuszczowym, hepatomegalią, splenomegalią, anemią, leukopenią, trombocytopenią, zaburzeniami krzepnięcia oraz śpiączką. Wszystkie objawy zwykle ustępują po przerwaniu infuzji emulsji tłuszczowej.¹⁴

Szczególne środki ostrożności w pediatrii

Dzieci i niemowlęta wymagają specjalnej uwagi podczas stosowania MCT. Wolne kwasy tłuszczowe (FFA) konkurują z bilirubiną o miejsca wiązania z albuminami. Szczególnie noworodki urodzone znacznie przed czasem (wcześniaki) są w większym stopniu narażone na hiperbilirubinemię z uwagi na duże stężenie FFA uwalnianych z triglicerydów i związany z tym duży stosunek FFA do albumin.¹⁵

W przypadku żywionych pozajelitowo niemowląt zagrożonych hiperbilirubinemią należy monitorować stężenie triglicerydów i bilirubiny, dostosowując odpowiednio szybkość infuzji tłuszczów. Podczas infuzji produkty zawierające MCT powinny być chronione przed światłem fototerapeutycznym, aby ograniczyć powstawanie potencjalnie szkodliwych hydronadtlenków triglicerydów.¹⁶

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, emulsje tłuszczowe należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.¹⁷

Reakcje nadwrażliwości i alergie

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów reakcji anafilaktycznej (np. gorączka, dreszcze, wysypka lub duszność) należy natychmiast przerwać infuzję preparatów zawierających MCT.^{18 19}

Należy pamiętać, że wiele preparatów zawierających MCT zawiera również olej sojowy, olej rybny i fosfolipidy jaja, które mogą rzadko powodować reakcje alergiczne. Obserwowano alergiczne reakcje krzyżowe pomiędzy soją i orzeszkami ziemnymi.^{20 21}

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Triglicerydy nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha mogą zaburzać wyniki pewnych testów laboratoryjnych. Tłuszcze zawarte w emulsjach mogą mieć wpływ na wyniki badań laboratoryjnych (takich jak oznaczenia bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, saturacji tlenem, stężenia hemoglobiny), jeżeli próbka krwi zostanie pobrana przed eliminacją tłuszczów z krwiobiegu, co może trwać 4 do 6 godzin.^{22 23}

U większości pacjentów tłuszcze są eliminowane z organizmu w ciągu 5-6 godzin po zakończeniu podawania emulsji. Z tego powodu zaleca się pobieranie próbek krwi do badań po upływie tego czasu od zakończenia infuzji.²⁴

Dodatkowe środki ostrożności

Podczas stosowania preparatów zawierających triglicerydy nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha należy uwzględnić następujące dodatkowe środki ostrożności:

1. Metaboliczna równowaga kwasowo-zasadowa – Dostarczanie energii wyłącznie w postaci emulsji tłuszczowych może spowodować kwasicę metaboliczną. Z tego względu zaleca się podawanie w infuzji dożylnej odpowiedniej ilości węglowodanów lub roztworów aminokwasów zawierających węglowodany wraz z emulsjami tłuszczowymi.²⁵
2. Wszelkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej muszą być skorygowane przed rozpoczęciem infuzji emulsji zawierających MCT.²⁶
3. Monitorowanie stanu pacjenta – Konieczne jest monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy, bilansu płynów, równowagi kwasowo-zasadowej, morfologii krwi, parametrów krzepnięcia oraz czynności wątroby i nerek.²⁷
4. Utrzymanie aseptyki – Przy stosowaniu żywienia pozajelitowego, szczególnie w przypadku dostępu do żyły centralnej, konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki w celu uniknięcia zakażeń.²⁸
5. Ponowne odżywienie – U pacjentów niedożywionych rozpoczęcie żywienia pozajelitowego może spowodować przemieszczanie płynów w organizmie, prowadząc do obrzęku płuc i zastoinowej niewydolności krążenia, jak również do zmniejszenia stężenia w surowicy potasu, fosforu, magnezu i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Do zmian tych może dojść w ciągu 24-48 godzin, w związku z czym zaleca się ostrożne i powolne rozpoczynanie żywienia pozajelitowego.^{29 30}
6. Standaryzacja infuzji – W celu uniknięcia zagrożeń związanych z infuzją o szybkości większej niż zalecana, rekomenduje się jej przeprowadzanie w sposób ciągły i odpowiednio kontrolowany, w miarę możliwości z użyciem pompy objętościowej.³¹

Niezgodności i uwagi dotyczące mieszania

Mieszanie z substancjami nie wykazującymi zgodności może spowodować rozpad emulsji lub wytrącenie cząstek, co wiąże się z dużym ryzykiem zatorowości. Z tego powodu nie należy dodawać do emulsji zawierających MCT substancji, dla których nie potwierdzono zgodności.³²

Nie należy również podawać emulsji zawierających MCT jednocześnie z krwią w tym samym zestawie infuzyjnym, ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji.³³

Szczególne populacje pacjentów

Pacjenci z cukrzycą – U pacjentów z hiperglikemią podczas stosowania preparatów zawierających MCT konieczne może być podawanie egzogennej insuliny.³⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności serca lub nerek – Podobnie jak w przypadku innych infuzji dużych objętości płynów, preparaty zawierające MCT należy podawać z zachowaniem ostrożności pacjentom z zaburzeniami serca lub nerek.³⁵

Wskazówki dotyczące bezpiecznego stosowania

Przy stosowaniu triglicerydów nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha należy bezwzględnie przestrzegać następujących zasad:

• Regularne monitorowanie stężenia triglicerydów w surowicy w celu oceny zdolności eliminacji tłuszczów
• Zmniejszenie szybkości infuzji przy stężeniu triglicerydów >4,6 mmol/l (400 mg/dl) u dorosłych
• Przerwanie infuzji przy stężeniu triglicerydów >11,4 mmol/l (1000 mg/dl)
• Szczególna ostrożność u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów (niewydolność nerek, cukrzyca, zapalenie trzustki, zaburzenia wątroby, niedoczynność tarczycy, posocznica)
• Właściwa kontrola równowagi metabolicznej, szczególnie w przypadku niedożywienia lub długotrwałego stosowania
• Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu u noworodków i dzieci, zwłaszcza wcześniaków
• Chronienie emulsji przed światłem podczas stosowania u noworodków i dzieci do 2 roku życia
• Unikanie jednoczesnego podawania preparatów z krwią w tym samym zestawie infuzyjnym
• Pobieranie próbek krwi do badań laboratoryjnych po upływie 4-6 godzin od zakończenia infuzji

^{36 37}

Przestrzeganie powyższych zasad pozwoli na bezpieczne stosowanie triglicerydów nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha i zminimalizowanie ryzyka wystąpienia potencjalnych powikłań.³⁸