Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Prawastatyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania prawastatyny

Prawastatyna, jako przedstawiciel grupy statyn, wymaga zachowania odpowiednich środków ostrożności podczas stosowania. Lekarz powinien mieć świadomość potencjalnych zagrożeń związanych z jej stosowaniem oraz znać metody ich minimalizacji. Nie oceniano skuteczności działania prawastatyny u pacjentów z homozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną. Leczenie to nie jest odpowiednie, gdy hipercholesterolemia jest spowodowana zwiększonym stężeniem HDL-cholesterolu. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA, nie zaleca się jednoczesnego stosowania prawastatyny z fibratami.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W przypadku dzieci przed okresem dojrzewania, lekarz powinien dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści przed rozpoczęciem leczenia prawastatyną.²

Schorzenia wątroby

Podobnie jak w przypadku innych leków zmniejszających stężenie lipidów, podczas terapii prawastatyną obserwowano umiarkowane zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych. W większości przypadków aktywność tych enzymów powracała do wartości początkowych bez konieczności przerywania leczenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wątrobowych. Leczenie preparatem Pravator należy przerwać, jeśli aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) i aminotransferazy asparaginianowej (AST) trzykrotnie przekroczy górną granicę wartości uznanych za prawidłowe i będzie się utrzymywać.³

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki niewydolności wątroby prowadzącej do zgonu bądź nie, u pacjentów przyjmujących statyny, w tym prawastatynę. Jeśli podczas leczenia prawastatyną wystąpi poważne uszkodzenie wątroby z objawami klinicznymi i (lub) hiperbilirubinemia lub żółtaczka, należy natychmiast przerwać leczenie. Jeśli nie zostanie znaleziona inna przyczyna, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia prawastatyną.⁴

Należy zachować ostrożność stosując Pravator u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub nadużywających alkoholu.⁵

Schorzenia mięśni

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA (statyn), podczas stosowania prawastatyny opisywano występowanie bólu mięśni, miopatii, oraz bardzo rzadko rozpadu mięśni prążkowanych (rabdomioliza). U każdego pacjenta, u którego podczas leczenia statynami wystąpią niewyjaśnione objawy ze strony mięśni, takie jak ból lub tkliwość, osłabienie siły mięśni lub kurcze mięśniowe, należy wziąć pod uwagę wystąpienie miopatii. W takich przypadkach należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK). Należy chwilowo wstrzymać leczenie statynami, gdy aktywność CK ponad 5-krotnie przekracza górną granicę wartości uznanych za prawidłowe lub gdy występują nasilone objawy kliniczne.⁶

Bardzo rzadko (w około 1 przypadku na ponad 100 000 pacjento-lat) występuje rozpad mięśni prążkowanych, z wtórną niewydolnością nerek lub bez. Rozpad mięśni prążkowanych jest ostrym, potencjalnie śmiertelnym schorzeniem mięśni szkieletowych mogącym się rozwinąć w każdym momencie leczenia, charakteryzującym się masywnym zniszczeniem mięśni z towarzyszącym znacznym zwiększeniem aktywności CK (zazwyczaj ponad 30- lub 40-krotnym przekroczeniem górnej granicy wartości uznanych za prawidłowe) prowadzącym do mioglobinurii.⁷

Ryzyko wystąpienia miopatii podczas leczenia statynami, w tym prawastatyną, wydaje się być zależne od narażenia, dlatego też może być różne dla poszczególnych leków (z powodu lipofilności i różnic właściwości farmakokinetycznych), ich dawek oraz potencjalnych interakcji leków. Chociaż nie ma przeciwwskazań ze strony układu mięśniowego do stosowania statyn, pewne czynniki predysponujące, w tym podeszły wiek (>65), niekontrolowana niedoczynność tarczycy i zaburzenia czynności nerek mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia toksyczności mięśniowej, tym samym uzasadniając uważną ocenę korzyści/ryzyka oraz specjalne monitorowanie parametrów klinicznych. U tych pacjentów wskazane jest oznaczenie aktywności CK przed rozpoczęciem leczenia statynami.^{65), niekontrolowana niedoczynność tarczycy i zaburzenia czynności nerek mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia toksyczności mięśniowej, tym samym uzasadniając uważną ocenę korzyści/ryzyka oraz specjalne monitorowanie parametrów klinicznych. U tych pacjentów wskazane jest oznaczenie aktywności CK przed rozpoczęciem leczenia statynami.”>8}

Zgłoszono bardzo rzadkie przypadki wystąpienia immunozależnej miopatii martwiczej (ang. Immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych oraz zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami.⁹

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

Ryzyko wystąpienia oraz nasilenie zaburzeń ze strony mięśni podczas leczenia statynami jest wyższe podczas jednoczesnego stosowania leków wchodzących ze sobą w interakcje, takich jak cyklosporyna, klarytromycyna i inne makrolidy lub niacyna. Stosowanie samych fibratów rzadko powoduje wystąpienie miopatii. Na ogół powinno się unikać równoczesnego leczenia statynami i fibratami. Z ostrożnością należy stosować statyny jednocześnie z kwasem nikotynowym.¹⁰

Zwiększoną częstość występowania miopatii opisywano u pacjentów przyjmujących statyny jednocześnie z inhibitorami cytochromu P450, biorącego udział w metabolizmie. Może to wynikać z interakcji farmakokinetycznych, które nie były udokumentowane dla prawastatyny. Objawy niepożądane ze strony mięśni występujące podczas terapii statynami, zazwyczaj ustępują po odstawieniu statyn.¹¹

Interakcja z kwasem fusydowym

Statyn, w tym prawastatyny nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego uważa się za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres leczenia kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (także prowadzących do śmierci) wśród pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami.¹²

Pacjentowi trzeba zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, niezwłocznie zgłosił się do lekarza. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego, np. w ramach leczenia ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie prawastatyny i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych, pod ścisłym nadzorem lekarza.¹³

Interakcja z kolchicyną

Zgłaszano przypadki miopatii, w tym rabdomiolizy, podczas jednoczesnego stosowania prawastatyny z kolchicyną. Należy zachować ostrożność przepisując prawastatynę z kolchicyną.¹⁴

Oznaczenie i interpretacja wyników aktywności kinazy kreatynowej

Nie zaleca się rutynowego monitorowania aktywności CK ani innych enzymów mięśniowych u pacjentów bezobjawowych. Jednakże oznaczenie aktywności CK jest zalecane przed rozpoczęciem leczenia statynami u pacjentów ze specjalnymi czynnikami predysponującymi oraz u pacjentów leczonych statynami, u których wystąpiły objawy ze strony mięśni. Jeśli aktywność CK jest zdecydowanie wyższa od wartości początkowej (ponad 5-krotnie przekracza górną granicę wartości uznanych za prawidłowe), w celu potwierdzenia wyników należy ponownie oznaczyć aktywność CK po około 5 do 7 dniach.¹⁵

Po oznaczeniu aktywności CK wyniki należy interpretować w kontekście innych potencjalnych czynników, które mogły spowodować chwilowe uszkodzenie mięśni, takich jak intensywne ćwiczenia fizyczne lub uraz mięśni.¹⁶

Przed rozpoczęciem leczenia

Należy zachować ostrożność u pacjentów z czynnikami predysponującymi takimi jak niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy, toksyczność mięśniowa po podaniu statyn lub fibratów w wywiadzie, dziedziczne schorzenia mięśni występujące u pacjenta lub jego rodziny lub nadużywanie alkoholu. W takich przypadkach należy oznaczyć aktywność CK przed rozpoczęciem leczenia. Oznaczenie aktywności CK należy również rozważyć przed rozpoczęciem leczenia u osób w wieku powyżej 70 lat, szczególnie przy obecności innych czynników predysponujących.¹⁷

Jeśli aktywność CK jest znacznie podwyższona w stosunku do wartości początkowej (ponad 5-krotnie przekracza górną granicę wartości uznanych za prawidłowe), nie należy rozpoczynać leczenia, a wyniki powinny być ponownie oznaczone po 5-7 dniach. Wartość początkowa aktywności CK może służyć jako odniesienie w przypadku późniejszego wzrostu podczas leczenia statynami.¹⁸

Podczas leczenia

Należy poinformować pacjentów o konieczności natychmiastowego zgłaszania niewyjaśnionego bólu mięśni, tkliwości, osłabienia lub kurczów. W takich przypadkach należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli aktywność CK jest znacznie podwyższona (ponad 5-krotnie przekracza górną granicę wartości uznanych za prawidłowe), należy przerwać leczenie statynami.¹⁹

Należy również rozważyć przerwanie leczenia w przypadku występowania silnych objawów ze strony mięśni, które powodują codzienny dyskomfort nawet, gdy wzrost CK pozostaje mniejszy lub równy 5-krotnej górnej granicy wartości uznanych za prawidłowe. Jeśli objawy ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne zastosowanie leczenia statynami stosując najniższe dawki pod ścisłą kontrolą lekarza. Nie zaleca się ponownego leczenia statynami w przypadku podejrzenia dziedzicznej choroby mięśni.²⁰

Choroba śródmiąższowa płuc

Pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc opisywano w trakcie stosowania statyn, szczególnie w trakcie długotrwałej terapii. Następujące objawy mogą wskazywać na wystąpienie śródmiąższowej choroby płuc: duszność, nieproduktywny kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia pacjenta (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc należy przerwać leczenie statynami.²¹

Cukrzyca

Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn, w tym prawastatyna, zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości, mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²²

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi. ^{30 kg/m2, ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.”>23}

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Pravator zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁴

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.²⁵

Czynniki ryzyka miopatii i rabdomiolizy podczas stosowania prawastatyny

²⁶