Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Paracetamol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania paracetamolu

Paracetamol jest substancją o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym szeroko stosowaną w praktyce klinicznej. Pomimo względnego bezpieczeństwa tej substancji, jej stosowanie wiąże się z szeregiem specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które personel medyczny powinien uwzględnić zalecając leczenie pacjentom.¹

Ryzyko przedawkowania i uszkodzenia wątroby

Przedawkowanie paracetamolu stanowi zagrożenie życia, dlatego istotne jest, aby podczas stosowania tej substancji kontrolować, czy inne przyjmowane równocześnie leki nie zawierają paracetamolu.¹ Uszkodzenie wątroby spowodowane przedawkowaniem paracetamolu może wymagać przeszczepienia wątroby lub prowadzić do zgonu.²

Paracetamol może być hepatotoksyczny w dawkach większych niż 6-8 g na dobę. Uszkodzenie wątroby może wystąpić nawet przy znacznie mniejszych dawkach, jeśli paracetamol jest podawany jednocześnie z alkoholem, lekami indukującymi enzymy wątrobowe lub innymi lekami hepatotoksycznymi, np. inhibitorami monoaminooksydazy.²

W przypadku przedawkowania należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, ponieważ istnieje ryzyko opóźnionego, ciężkiego uszkodzenia wątroby.³

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Ryzyko przedawkowania i hepatotoksyczności jest zwiększone u pacjentów:²

• z łagodną do umiarkowanej chorobą wątroby, w tym z niewydolnością wątroby nie spowodowaną alkoholową marskością wątroby, zespołem Gilberta (rodzinna żółtaczka niehemolityczna)²
• z niskim poziomem glutationu, np. poważnie niedożywionych, z anoreksją, z niskim wskaźnikiem masy ciała (BMI), osłabionych²
• odwodnionych²
• regularnie pijących alkohol²
• chorych z posocznicą²

²

Stosowanie paracetamolu w tych stanach może zwiększyć ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej.²

Interakcja z alkoholem

Podczas leczenia paracetamolem nie należy pić alkoholu ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia toksycznego uszkodzenia wątroby.¹ Szczególne ryzyko uszkodzenia wątroby istnieje u osób głodzonych i regularnie pijących alkohol.¹

Długotrwałe spożywanie alkoholu znacznie zwiększa ryzyko toksycznego uszkodzenia wątroby przez paracetamol.⁴

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹ W przypadku umiarkowanej i ciężkiej niewydolności nerek należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu paracetamolu.⁴

U osób z niewydolnością nerek może być konieczne dostosowanie dawki ze względu na możliwość zmniejszonego wydalania metabolitów paracetamolu.⁵

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Zachować ostrożność stosując paracetamol w przypadku niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.¹ Niedobór ten może prowadzić do niedokrwistości hemolitycznej, dlatego należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z tym schorzeniem.⁴

Czas trwania leczenia

Produktu leczniczego nie stosować dłużej niż 3 dni w przypadku gorączki i 5 dni w przypadku bólu bez konsultacji z lekarzem.¹

Niezwłocznie należy skontaktować się z lekarzem, jeśli ból nie ustępuje lub nasila się lub jeśli gorączka nie spada lub nasila się.¹

Ryzyko kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA)

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis), szczególnie u pacjentów z:⁶

• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• posocznicą
• niedożywieniem
• innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm)
• stosujących maksymalne dawki dobowe paracetamolu

⁶

Zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.⁶

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci:⁵

• z chorobą Addisona⁵
• z nadczynnością tarczycy⁵
• z rozrostem gruczołu krokowego i utrudnionym odpływem moczu⁵
• z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)⁵
• w podeszłym wieku, zwłaszcza z zaburzeniami czynności wątroby i (lub) nerek⁵
• z urazami głowy (ze względu na możliwość nasilonego hamowania czynności oddechowej i zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego)⁵
• uzależnieni od alkoholu (ze względu na szczególne ryzyko uszkodzenia wątroby)⁵
• nadużywający w przeszłości alkoholu i (lub) leków⁵
• po przebytej niedawno operacji w obrębie przewodu pokarmowego⁵
• z astmą oskrzelową, szczególnie z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy⁷

Bóle głowy i długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych

Po długotrwałym, w dużych dawkach, niewłaściwym stosowaniu leków przeciwbólowych mogą wystąpić bóle głowy, które mogą nie ustąpić po większych dawkach produktu leczniczego.⁸ W takim wypadku nie należy zwiększać dawki leku przeciwbólowego, tylko przerwać leczenie i skonsultować się z lekarzem.⁸

Ogólnie, nawykowe przyjmowanie leków przeciwbólowych, szczególnie połączeń kilku substancji przeciwbólowych, może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek z ryzykiem niewydolności nerek (nefropatia analgetyczna).⁸

Reakcje skórne

U pacjentów przyjmujących paracetamol bardzo rzadko zgłaszano przypadki wystąpienia ciężkich reakcji skórnych, takich jak ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP – acute generalized exanthematous pustulosis), zespół Stevensa-Johnsona (ang. SJS – Stevens-Johnson syndrome) i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (ang. TEN – toxic epidermal necrolysis).⁹ Należy poinformować pacjenta o objawach ciężkich reakcji skórnych i przerwać stosowanie produktu leczniczego w momencie wystąpienia pierwszych objawów wysypki skórnej lub innych objawów nadwrażliwości.⁹

Metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6

Paracetamol w kombinacji z kodeiną wymaga szczególnej uwagi ze względu na metabolizm kodeiny. Istotne jest, że kodeina jest metabolizowana z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6 do morfiny, jej czynnego metabolitu.⁵

Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub całkowity brak tego enzymu, nie będzie uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji kaukaskiej.⁵

Jeśli jednak pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek. U tych pacjentów kodeina jest szybko przekształcana do morfiny, co prowadzi do osiągnięcia większego niż spodziewane stężenia morfiny.⁵

Pacjenci z astmą

Należy zachować ostrożność u pacjentów z astmą wrażliwych na kwas acetylosalicylowy, ponieważ obserwowano łagodne reakcje skurczu oskrzeli po paracetamolu (reakcja krzyżowa).¹⁰ U mniej niż 5% badanych pacjentów zgłoszono niewielki skurcz oskrzeli po podaniu paracetamolu.³

Zalecenia dotyczące dawkowania i środki ostrożności w szczególnych sytuacjach

Pacjenci z niewydolnością wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby należy zmniejszyć dawkę paracetamolu lub zwiększyć odstępy między dawkami.<sup data-drug="APAP Direct Max" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania paracetamolu u następujących pacjentów: z niewydolnością wątroby (skala Childa i Pugha 11 Niebezpieczeństwo przedawkowania jest większe u osób z alkoholowym uszkodzeniem wątroby, bez marskości. Należy zachować ostrożność w przypadku przewlekłego alkoholizmu.¹¹

U pacjentów nadużywających alkohol całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 2 gramów.¹¹

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek zaleca się wydłużenie odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami paracetamolu.⁹

W przypadku pacjentów poddawanych hemodializie można rozważyć podanie uzupełniających dawek produktu w celu utrzymania terapeutycznego stężenia paracetamolu w osoczu (hemodializa może powodować zmniejszenie stężenia paracetamolu w osoczu).⁹

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży leczonej dawką paracetamolu 60 mg/kg mc. na dobę, jednoczesne stosowanie innych leków przeciwgorączkowych nie jest uzasadnione, z wyjątkiem przypadków nieskuteczności.¹⁰

W przypadku przedawkowania u dzieci mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane, w tym zaburzenia neurologiczne. Należy doradzić opiekunom, aby nie podawali dawki większej niż zalecana.⁶

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Przyjmowanie paracetamolu może wpływać na wyniki oznaczania kwasu moczowego z zastosowaniem kwasu fosfowolframowego i na wyniki oznaczeń glikemii z zastosowaniem oksydazy i peroksydazy glukozowej.⁸

Interakcje z innymi lekami

Induktory enzymów wątrobowych

Należy zachować ostrożność podczas stosowania paracetamolu w skojarzeniu z preparatami indukującymi CYP3A4 lub substancjami indukującymi enzymy wątrobowe, takimi jak ryfampicyna, cymetydyna, leki przeciwpadaczkowe, takie jak glutetymid, fenobarbital i karbamazepina.¹²

Leki przeciwzakrzepowe

Ostrożność zalecana jest u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe – wskazane jest dostosowanie ich dawki na podstawie oznaczenia wskaźników krzepnięcia krwi. Jeśli nie jest to możliwe, pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe podawane doustnie mogą przyjmować paracetamol nie dłużej niż kilka dni.¹³

Zydowudyna

Należy zachować szczególną ostrożność stosując jednocześnie paracetamol i zydowudynę.¹⁴

Leki z grupy antagonistów receptorów β-adrenergicznych

Preparat należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki z grupy antagonistów receptorów β-adrenergicznych.¹³

Monitorowanie leczenia i sytuacje wymagające konsultacji lekarskiej

W trakcie stosowania paracetamolu należy monitorować funkcję wątroby i nerek, szczególnie u pacjentów z grup ryzyka.²

Należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, jeśli:¹

• ból nie ustępuje lub nasila się
• gorączka nie spada lub nasila się
• pojawiają się nowe objawy
• objawy utrzymują się dłużej niż 3 dni w przypadku gorączki i 5 dni w przypadku bólu

^{1 1}

W przypadku przedawkowania paracetamolu należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, ze względu na ryzyko opóźnionego uszkodzenia wątroby.¹⁵