Przedawkowanie
Paracetamol

Przedawkowanie paracetamolu

Przedawkowanie paracetamolu stanowi poważny problem kliniczny ze względu na potencjalnie śmiertelne konsekwencje związane z uszkodzeniem wątroby. Zatrucie paracetamolem może wystąpić zarówno w przypadku celowego przyjęcia dużej dawki leku, jak i w przypadku niezamierzonego przedawkowania poprzez częste przyjmowanie dawek terapeutycznych w krótkich odstępach czasowych.^{1 2}

Grupy ryzyka

Szczególne ryzyko ciężkiego zatrucia paracetamolem występuje u określonych grup pacjentów:³

• Osoby w podeszłym wieku
• Małe dzieci
• Pacjenci z już istniejącymi zaburzeniami wątroby
• Pacjenci z przewlekłą chorobą alkoholową
• Osoby długotrwale niedożywione
• Pacjenci przyjmujący leki indukujące enzymy wątrobowe (karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, prymidon, ryfampicyna, ziele dziurawca)⁴
• Pacjenci z niedoborem glutationu (zaburzenia odżywiania, mukowiscydoza, zakażenia HIV, niedożywienie, wyniszczenie)⁵

Dawki toksyczne

Za dawkę toksyczną paracetamolu, która może prowadzić do uszkodzenia wątroby, przyjmuje się:⁶

• U dorosłych: jednorazowa dawka 10-15 g (150-250 mg/kg masy ciała) lub większa
• U dzieci: jednorazowa dawka 150 mg/kg masy ciała lub większa
• Dawki 20-25 g lub większe są potencjalnie śmiertelne

W przypadku pacjentów z czynnikami ryzyka, nawet jednorazowa dawka 5 g paracetamolu może spowodować poważne uszkodzenie wątroby.⁷

Objawy przedawkowania

Fazy zatrucia

Przebieg zatrucia paracetamolem można podzielić na charakterystyczne fazy:⁸

Faza I (0-24 godziny):

• Nudności i wymioty
• Nadmierna potliwość
• Senność i ogólne osłabienie
• Bladość
• Brak łaknienia

Faza II (24-48 godzin):

• Pozorne ustąpienie objawów początkowych
• Rozwój uszkodzenia wątroby
• Rozpieranie w nadbrzuszu
• Powrót nudności
• Zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych
• Zwiększenie stężenia bilirubiny
• Wydłużenie czasu protrombinowego
• Możliwy skąpomocz

Faza III (48-72 godziny):

• Żółtaczka
• Maksymalne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
• Zaburzenia krzepnięcia krwi
• Hipoglikemia
• Możliwa śpiączka wątrobowa
• Kwasica metaboliczna
• Encefalopatia

Faza IV (4-7 dni):

• Pełna niewydolność wątroby
• Możliwy zgon w mechanizmie niewydolności wielonarządowej

Tabela objawów przedawkowania paracetamolu

Należy podkreślić, że poważne uszkodzenie wątroby w wyniku przedawkowania paracetamolu prowadzi do całkowitej i nieodwracalnej martwicy komórek wątrobowych, która może skutkować niewydolnością wątroby, kwasicą metaboliczną, encefalopatią, a w konsekwencji śpiączką i zgonem.⁹

Jednocześnie obserwuje się zwiększenie aktywności aminotransferaz, dehydrogenazy mleczanowej oraz zwiększone stężenie bilirubiny wraz ze zmniejszeniem stężenia protrombiny, co może wystąpić 12 do 48 godzin po zażyciu paracetamolu.¹⁰

Nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby może rozwinąć się ostra niewydolność nerek z ostrą martwicą kanalików nerkowych, objawiająca się bólem w okolicy lędźwiowej, krwiomoczem i białkomoczem.¹¹

Zgłaszano również przypadki zaburzeń rytmu serca i zapalenia trzustki.¹²

Postępowanie w przypadku przedawkowania

Natychmiastowe działania

W przypadku przedawkowania paracetamolu konieczne jest natychmiastowe podjęcie leczenia, nawet pomimo braku wczesnych objawów zatrucia.¹³

1. Natychmiastowy transport do szpitala – leczenie zatrucia paracetamolem musi odbywać się w szpitalu, w warunkach oddziału intensywnej terapii.¹⁴
2. Sprowokowanie wymiotów – jeśli od spożycia leku nie upłynęło więcej niż godzina, należy sprowokować wymioty w każdym przypadku przyjęcia jednorazowo paracetamolu w dawce 5 g lub większej.¹⁵
3. Podanie węgla aktywnego – 60-100 g węgla aktywnego doustnie, najlepiej rozmieszanego z wodą, aby zmniejszyć wchłanianie paracetamolu.¹⁶
4. Oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi – należy pobrać krew w celu oznaczenia początkowego stężenia paracetamolu w osoczu po 4 godzinach od spożycia (wcześniejsze pomiary są niewiarygodne).¹⁷

Leczenie odtrutkami

W przypadku przedawkowania paracetamolu należy zastosować następujące odtrutki:¹⁸

• N-acetylocysteina (NAC):
  • Najskuteczniejsza w pierwszych 8 godzin od przedawkowania
  • Może być stosowana do 24 godzin po przedawkowaniu
  • Podawana dożylnie zgodnie z ustalonym schematem dawkowania
  • Skuteczność antidotum gwałtownie maleje po 8 godzinach od zatrucia
  • Istnieją doniesienia o skuteczności terapeutycznej nawet przy podaniu 36 godzin po przedawkowaniu paracetamolu¹⁹
• Metionina:
  • Należy podać co najmniej 2,5 g metioniny
  • Może być podana doustnie, jeśli pacjent nie wymiotuje i jest przytomny
  • Jest dobrą alternatywą w przypadku dużej odległości od szpitala
  • Najskuteczniejsza w ciągu pierwszych 10 godzin od przedawkowania

Skuteczność odtrutek jest najwyższa w pierwszych 10-12 godzinach od zatrucia, ale prawdopodobnie są one także pożyteczne po 24 godzinach od przedawkowania.²⁰

Monitorowanie i leczenie wspomagające

W ramach leczenia przedawkowania paracetamolu konieczne jest:²¹

• Regularne monitorowanie parametrów życiowych
• Kontrola stężenia paracetamolu w surowicy
• Monitorowanie funkcji wątroby (aktywność aminotransferaz, stężenie bilirubiny, czas protrombinowy)
• Kontrola funkcji nerek
• Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej
• Monitorowanie glikemii
• U pacjentów z niewydolnością wątroby podanie dożylne roztworu glukozy w celu prewencji hipoglikemii²²

Leczenie pacjentów zgłaszających się z poważnymi zaburzeniami czynności wątroby po upływie 24 godzin od przedawkowania należy skonsultować z oddziałem toksykologii lub hepatologii.²³

Szczególne uwagi kliniczne

Ocena ciężkości zatrucia

Wiarygodnej oceny ciężkości zatrucia dostarcza oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi. Wartość tego stężenia w stosunku do czasu, jaki upłynął od spożycia paracetamolu, jest wartościową wskazówką, czy i jak intensywne leczenie odtrutkami trzeba prowadzić.²⁴

W ocenie ciężkości zatrucia pomaga nomogram Rumacka-Matthew’a, który pozwala określić ryzyko hepatotoksyczności na podstawie stężenia paracetamolu w osoczu w zależności od czasu, jaki upłynął od jego przyjęcia.

Przedawkowanie u dzieci

U małych dzieci przypadki ciężkiej toksyczności lub przypadki śmiertelne w wyniku ostrego przedawkowania paracetamolu zdarzały się wyjątkowo rzadko, prawdopodobnie ze względu na różnice w sposobie metabolizowania paracetamolu.²⁵

U dzieci poniżej 12 lat nie stwierdzono związku między ostrym przedawkowaniem leku w ilości mniejszej niż 150 mg/kg a hepatotoksycznością.²⁶

Sytuacje specjalne

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD) zgłaszano przypadki występowania niedokrwistości hemolitycznej związanej z przedawkowaniem paracetamolu.²⁷

W przypadku masywnego przedawkowania może być konieczne zastosowanie hemodializy lub hemoperfuzji, szczególnie gdy stężenie salicylanu w osoczu jest większe niż 700 μg/ml lub gdy występuje silna kwasica metaboliczna.²⁸

Istotne informacje dodatkowe

Przypadki śmiertelne w wyniku przedawkowania paracetamolu są rzadkie przy dawkach mniejszych niż 15 g.²⁹

Pacjenci nie powinni przyjmować jednocześnie żadnych innych produktów leczniczych zawierających paracetamol ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby w przypadku przedawkowania.³⁰

W przypadku jednoczesnego spożywania alkoholu i przyjmowania leków psychotropowych może nastąpić nasilenie objawów przedawkowania.³¹

Regularne nadużywanie alkoholu znacząco zwiększa ryzyko hepatotoksyczności po przedawkowaniu paracetamolu, nawet przy niższych dawkach.³²

Należy pamiętać, że objawy hepatotoksyczności po przedawkowaniu paracetamolu mogą się ujawnić z opóźnieniem, nawet do 24-48 godzin po przyjęciu leku, co może dawać fałszywe poczucie bezpieczeństwa w początkowym okresie po zatruciu.³³