Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Maprotylina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania maprotyliny

Maprotylina, czteropierścieniowy lek przeciwdepresyjny, wymaga przestrzegania szeregu środków ostrożności podczas stosowania. Ze względu na profil działania farmakologicznego oraz potencjalne ryzyko działań niepożądanych, przepisywanie maprotyliny powinno być starannie rozważone, a pacjenci poddani odpowiedniemu monitorowaniu.¹

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (incydentów samobójczych). Ryzyko to utrzymuje się do momentu wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ w pierwszych tygodniach leczenia lub dłużej może nie nastąpić poprawa, pacjenci powinni być uważnie monitorowani aż do jej wystąpienia.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z incydentami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujących znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia, gdyż są oni narażeni na większe ryzyko wystąpienia myśli lub prób samobójczych i wymagają starannej kontroli w trakcie terapii.³

Meta-analizy badań klinicznych kontrolowanych placebo dotyczących leków przeciwdepresyjnych u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych związanych z przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentów poniżej 25. roku życia.⁴ Wyniki jednego z badań, w którym maprotylinę podawano profilaktycznie w leczeniu depresji jednobiegunowej, sugerowały zwiększenie częstości zachowań samobójczych w grupie leczonej.⁵

Wszyscy pacjenci leczeni maprotyliną, niezależnie od wskazania, powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją pod względem pogorszenia stanu klinicznego, zachowań samobójczych i innych objawów psychicznych, szczególnie w początkowej fazie leczenia lub podczas zmiany dawkowania.⁶

Rodziny i opiekunowie pacjentów powinni zostać poinformowani o konieczności obserwacji pacjentów pod kątem występowania objawów psychicznych oraz zachowań samobójczych i o konieczności natychmiastowego zgłaszania tych objawów pracownikom służby zdrowia.⁷

Ryzyko drgawek

Istnieją rzadkie doniesienia o występowaniu drgawek u pacjentów leczonych terapeutycznymi dawkami maprotyliny, u których wcześniej drgawki nie występowały. Ryzyko drgawek może być zwiększone w następujących sytuacjach:⁸

• Jednoczesne podawanie leków przeciwpsychotycznych (np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu)
• Nagłe przerwanie jednoczesnego leczenia benzodiazepinami
• Gwałtowne zwiększenie zalecanej dawki maprotyliny

⁹

Aby zmniejszyć ryzyko drgawek podczas leczenia maprotyliną, zaleca się:¹⁰

• Stosowanie małych dawek początkowych
• Utrzymywanie dawki początkowej przez 2 tygodnie, a następnie stopniowe zwiększanie jej o niewielką dawkę
• Zachowanie dawki podtrzymującej na poziomie minimalnej dawki skutecznej
• Ostrożne dostosowanie lub unikanie jednoczesnego leczenia lekami obniżającymi próg drgawkowy
• Unikanie nagłego zmniejszania dawki benzodiazepin

Jednoczesne leczenie elektrowstrząsami należy prowadzić wyłącznie pod ścisłym nadzorem.¹¹

Zaburzenia serca i naczyń

Trójpierścieniowe i czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać arytmię serca, częstoskurcz zatokowy oraz wydłużać czas przewodzenia. U pacjentów leczonych maprotyliną bardzo rzadko donoszono o występowaniu częstoskurczu komorowego, migotania komór oraz torsade de pointes – niektóre z tych przypadków były zakończone zgonem.¹²

Szczególną ostrożność należy zachować u:¹³

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie
• Pacjentów z arytmiami i/lub chorobą niedokrwienną serca

U tych pacjentów wskazane jest monitorowanie czynności serca, w tym wykonywanie EKG, zwłaszcza podczas długotrwałego leczenia. U pacjentów podatnych na występowanie niedociśnienia ortostatycznego zaleca się regularne pomiary ciśnienia tętniczego krwi.¹⁴

Jednoczesne stosowanie maprotyliny z inhibitorem CYP2D6–tiorydazyną może spowodować ciężką arytmię serca. Może zajść konieczność dostosowania dawkowania maprotyliny (Ludiomil).¹⁵

Interakcje z innymi lekami

Leków przeciwarytmicznych będących silnymi inhibitorami CYP2D6, takich jak chinidyna i propafenon, nie należy stosować w skojarzeniu z maprotyliną. Właściwości antycholinergiczne chinidyny mogą powodować zależne od dawki działanie synergistyczne z maprotyliną.¹⁶

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania maprotyliny z klonidyną, guanfacyną oraz lekami alfa- i beta-sympatykomimetycznymi (adrenalina, noradrenalina lub dopamina podawane pozajelitowo).¹⁷

Inne działania psychiczne

U pacjentów ze schizofrenią, przyjmujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, sporadycznie obserwowano aktywację psychozy, którą należy rozważyć jako ryzyko związane z zastosowaniem maprotyliny. Epizody hipomanii lub manii mogą wystąpić u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi podczas leczenia fazy depresji.¹⁸ W takich przypadkach może zajść konieczność zmniejszenia dawki maprotyliny lub odstawienia jej i podania środka przeciwpsychotycznego.¹⁹

Jednoczesne podawanie leków przeciwpsychotycznych (np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu) może spowodować zwiększenie stężenia maprotyliny w osoczu, obniżenie progu drgawkowego i wystąpienie drgawek.²⁰

U osób predysponowanych oraz pacjentów w podeszłym wieku czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywołać psychozy polekowe (majaczenie), szczególnie w nocy; ustępują one samoistnie bez terapii w ciągu kilku dni po przerwaniu leczenia maprotyliną.²¹

Ryzyko hipoglikemii

Należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia hipoglikemii u pacjentów otrzymujących maprotylinę jednocześnie z doustnymi pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną. Pacjenci z cukrzycą powinni uważnie monitorować stężenie glukozy we krwi po rozpoczęciu leczenia maprotyliną, jak również po zaprzestaniu podawania tego leku.²²

Monitorowanie parametrów laboratoryjnych i klinicznych

Donoszono zaledwie o pojedynczych przypadkach zmian liczby białych krwinek pod wpływem maprotyliny, jednak zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek oraz obserwację pod kątem takich objawów jak gorączka i ból gardła, zwłaszcza w pierwszych miesiącach leczenia. Środki te są również zalecane podczas długotrwałego leczenia.²³

Podczas długotrwałego leczenia zaleca się monitorowanie czynności wątroby i nerek.²⁴

Znieczulenie

Przed podaniem znieczulenia ogólnego lub miejscowego należy poinformować anestezjologa, że pacjent przyjmuje maprotylinę. Bezpieczniej jest kontynuować leczenie niż zaryzykować załamanie z powodu przerwania leczenia przed zabiegiem operacyjnym.²⁵

Szczególne populacje pacjentów

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów, u których stwierdzono w wywiadzie:²⁶

• Podwyższone ciśnienie śródgałkowe
• Guz chromochłonny nadnerczy
• Przewlekłe ciężkie zaparcia
• Zatrzymanie moczu, zwłaszcza u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego

Czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywołać niedrożność jelit, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i hospitalizowanych. Należy zatem podjąć odpowiednie środki, jeśli pojawią się zaparcia.²⁷

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z nadczynnością tarczycy oraz u pacjentów leczonych hormonami tarczycy (możliwe zwiększenie częstości występowania działań niepożądanych ze strony serca).²⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 60 lat) wymagają mniejszych dawek niż pacjenci z innych grup wiekowych. Działania niepożądane występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Lekarz prowadzący powinien przekazać pacjentowi dokładne informacje na temat dawek oraz konieczności starannej samoobserwacji.²⁹

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się podawania maprotyliny (Ludiomil) dzieciom i młodzieży w wieku do 18 lat, nie ustalono bowiem bezpieczeństwa jej stosowania ani skuteczności w tej grupie wiekowej.³⁰

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania leczenia lub gwałtownego zmniejszenia dawki leku z powodu możliwych działań niepożądanych. Po podjęciu decyzji o zaprzestaniu leczenia, dawkę leku należy stopniowo zmniejszać, tak szybko jak to możliwe, jednak z uwzględnieniem faktu, że nagłe odstawienie leku może wywołać objawy odstawienia.³¹

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Maprotylina (Ludiomil) może zwiększyć wrażliwość skóry na światło słoneczne. Nawet krótkotrwała ekspozycja na światło słoneczne może wywołać wysypkę, swędzenie, zaczerwienienie lub przebarwienie skóry. Podczas przebywania na słońcu pacjenci powinni nosić okulary przeciwsłoneczne i odpowiednią odzież chroniącą przed światłem.³²

U pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi stwierdzono zwiększenie częstości występowania próchnicy zębów. Dlatego podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularne kontrole stanu uzębienia.³³

Zmniejszone wydzielanie łez oraz względne zwiększenie gęstości wydzielanego śluzu, związane z antycholinergicznymi właściwościami czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, mogą spowodować uszkodzenie nabłonka rogówki u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe.³⁴

Lek Ludiomil zawiera laktozę. Pacjenci cierpiący na rzadką, dziedzicznie występującą nietolerancję galaktozy, ciężki niedobór laktazy oraz zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁵