Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Lewotyroksyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lewotyroksyny

Lewotyroksyna jest syntetycznym hormonem tarczycy stosowanym w leczeniu niedoczynności tarczycy oraz innych stanów wymagających suplementacji hormonalnej. Ze względu na istotny wpływ hormonów tarczycy na metabolizm całego organizmu, stosowanie lewotyroksyny wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z określonymi schorzeniami i w pewnych sytuacjach klinicznych.¹

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia hormonami tarczycy u pacjentów z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, w tym niewydolnością mięśnia sercowego, nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, dławicą piersiową, miażdżycą naczyń oraz u pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego.²

U tych pacjentów bezwzględnie należy unikać indukcji nadczynności tarczycy, nawet stosunkowo łagodnej, gdyż może to spowodować lub pogorszyć objawy dławicy piersiowej, zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca lub doprowadzić do gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.³

U pacjentów z podejrzeniem choroby sercowo-naczyniowej lub z grupy wysokiego ryzyka, zaleca się przeprowadzenie badania EKG przed rozpoczęciem leczenia lewotyroksyną, w celu wykrycia zmian odpowiadających chorobie niedokrwiennej.⁴ Istotne jest wykonanie EKG przed rozpoczęciem terapii, ponieważ zmiany wywołane niedoczynnością tarczycy mogą być mylone z objawami niedokrwienia.⁵

W przypadku pacjentów z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi należy:⁶

• Rozpoczynać leczenie od małej dawki
• Stopniowo i ostrożnie zwiększać dawkę
• Częściej kontrolować stężenia hormonów tarczycy

⁷

Jeśli dojdzie do zbyt szybkiego zwiększenia metabolizmu (powodującego biegunkę, nerwowość, szybki puls, bezsenność, drżenie i czasami ból dławicowy z utajonym niedokrwieniem mięśnia sercowego), należy zmniejszyć dawkę lub zaprzestać leczenia na 1 do 2 dni i ponownie rozpocząć od niższej dawki.⁸

Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne

Zaburzenia kory nadnerczy

W przypadku zaburzeń czynności kory nadnerczy należy zastosować odpowiednią terapię zastępczą przed rozpoczęciem stosowania lewotyroksyny, aby zapobiec ostrej niewydolności kory nadnerczy.^{9 10}

Leczenie lewotyroksyną pacjentów z niedoczynnością kory nadnerczy może spowodować wystąpienie działań niepożądanych, takich jak:¹¹

• Zawroty głowy
• Osłabienie
• Złe samopoczucie
• Zmniejszenie masy ciała
• Niedociśnienie tętnicze
• Przełom nadnerczowy

¹²

Cukrzyca i moczówka prosta

Terapia substytucyjna hormonami tarczycy może spowodować konieczność zastosowania większych dawek insuliny lub innej terapii przeciwcukrzycowej.¹³ Należy zachować ostrożność podczas podawania lewotyroksyny diabetykom lub pacjentom z moczówką prostą oraz regularnie monitorować stężenie glukozy we krwi.¹⁴

Autonomiczna czynność tarczycy

W przypadku podejrzenia autonomicznej czynności tarczycy należy przeprowadzić test z TRH lub wykonać scyntygrafię supresyjną przed rozpoczęciem leczenia.^{15 16}

Wtórna niedoczynność tarczycy

W przypadku wtórnej niedoczynności tarczycy należy wyjaśnić jej przyczynę przed rozpoczęciem leczenia substytucyjnego. W razie konieczności należy wdrożyć odpowiednie leczenie substytucyjne skompensowanej niewydolności nadnerczy.¹⁷

Ryzyko osteoporozy

Subkliniczna nadczynność tarczycy może być związana z utratą masy kostnej. Aby zminimalizować ryzyko osteoporozy, dawkę lewotyroksyny sodowej należy dostosować do możliwie najniższego skutecznego poziomu.¹⁸

Długotrwałe stosowanie terapii lewotyroksyną wiązało się ze zwiększoną resorpcją kości i powodowało zmniejszenie mineralnej gęstości kości. Podczas leczenia lewotyroksyną kobiet w wieku pomenopauzalnym, które są bardziej narażone na osteoporozę, należy częściej kontrolować czynność tarczycy w celu uniknięcia nadmiernych stężeń lewotyroksyny we krwi, a dawkę lewotyroksyny należy zmniejszyć do najmniejszego możliwego stężenia.¹⁹

Leczenie lewotyroksyną kobiet w ciąży

Leczenie lewotyroksyną powinno być prowadzone konsekwentnie, zwłaszcza w okresie ciąży. W czasie ciąży zapotrzebowanie na lewotyroksynę może być nawet większe.²⁰

Ze względu na zwiększone stężenie TSH w surowicy, które może wystąpić już w 4 tygodniu ciąży, kobiety w ciąży przyjmujące lewotyroksynę powinny kontrolować stężenie TSH w trakcie każdego trymestru ciąży, w celu potwierdzenia, że wartości TSH w surowicy matki mieszczą się w referencyjnym zakresie dla każdego trymestru ciąży.²¹

Zwiększone stężenie TSH w surowicy powinno zostać obniżone poprzez zwiększenie dawki lewotyroksyny. Po porodzie należy bezzwłocznie przywrócić dawkowanie sprzed ciąży, ponieważ stężenie TSH po porodzie jest porównywalne do wartości sprzed ciąży.²²

Grupy szczególnego ryzyka

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia hormonami tarczycy.²³ Dawkowanie powinno być dostosowane indywidualnie, rozpoczynając od niższych dawek i stopniowo je zwiększając, pod ścisłą kontrolą parametrów tarczycowych.

Dzieci i młodzież

Rodziców dzieci otrzymujących leki działające na gruczoł tarczowy należy poinformować, że w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia może dojść do częściowego wypadania włosów, ale efekt ten jest zwykle przemijający i zwykle występuje późniejszy odrost włosów.²⁴

Wcześniaki

U wcześniaków z niską masą urodzeniową należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia lewotyroksyną.²⁵

Podczas rozpoczynania leczenia lewotyroksyną u wcześniaków o bardzo małej masie urodzeniowej należy monitorować parametry hemodynamiczne, ponieważ może wystąpić zapaść krążeniowa z powodu niedojrzałej czynności nadnerczy.^{26 27}

Pacjenci z ryzykiem zaburzeń psychotycznych

Na początku stosowania hormonów tarczycy u pacjentów z ryzykiem zaburzeń psychotycznych należy szczegółowo monitorować i rozpoczynać leczenie od małych dawek, a następnie stopniowo je zwiększać. W przypadku pojawienia się objawów psychotycznych, należy rozważyć dostosowanie dawki lewotyroksyny.²⁸

Pacjenci z padaczką

Należy zachować ostrożność podczas podawania lewotyroksyny pacjentom z padaczką w wywiadzie. Rzadko zgłaszano występowanie napadów padaczkowych w związku z rozpoczynaną terapią lewotyroksyną lub kiedy dawkę lewotyroksyny gwałtownie zwiększono i mogą one mieć związek z działaniem hormonów tarczycy na próg drgawkowy.²⁹

Pacjenci z obrzękiem śluzowatym

Pacjentów z obrzękiem śluzowatym cechuje większa wrażliwość na hormony tarczycy; u tych pacjentów dawka początkowa powinna być mała i należy ją zwiększać powoli.^{30 31}

Pacjenci z zespołem złego wchłaniania

Lewotyroksyna jest wchłaniana w mniejszym stopniu u pacjentów z zespołem złego wchłaniania. Zalecane jest leczenie nieprawidłowego wchłaniania, aby zapewnić skuteczne leczenie lewotyroksyną przy zastosowaniu właściwej dawki lewotyroksyny.³²

Przeciwwskazania przy stosowaniu w redukcji masy ciała

Nie wolno podawać hormonów tarczycy w celu zmniejszenia masy ciała. U pacjentów w stanie eutyreozy leczenie lewotyroksyną nie powoduje zmniejszenia masy ciała.^{33 34}

Duże dawki mogą powodować ciężkie lub nawet zagrażające życiu działania niepożądane, takie jak objawy nadczynności tarczycy.^{35 36}

Nie zaleca się stosowania dużych dawek lewotyroksyny w skojarzeniu z niektórymi substancjami na odchudzanie, np. z lekami sympatykomimetycznymi.^{37 38}

Zmiana preparatu lewotyroksyny

Po ustaleniu leczenia lewotyroksyną, w przypadku zmiany stosowanego produktu leczniczego na inny, zaleca się dostosowanie dawkowania po uwzględnieniu odpowiedzi klinicznej pacjenta i badaniach laboratoryjnych.³⁹

Jeśli konieczna jest zmiana na inny produkt leczniczy zawierający lewotyroksynę, wymagana jest ścisła kontrola, w tym monitorowanie parametrów klinicznych i biochemicznych w okresie przejściowym, ze względu na potencjalne ryzyko zaburzeń równowagi hormonów tarczycy.⁴⁰

Monitorowanie równowagi terapeutycznej w przypadku zmiany na inny produkt zawierający lewotyroksynę ma szczególne znaczenie u niektórych pacjentów z grupy ryzyka z następujących kategorii:⁴¹

• Pacjenci leczeni z powodu raka tarczycy
• Pacjenci z chorobami układu krążenia (niewydolność serca, choroba wieńcowa serca, zaburzenia rytmu)
• Kobiety w ciąży
• Dzieci
• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci, u których równowaga terapeutyczna była szczególnie trudna do osiągnięcia

⁴²

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Interakcja z orlistatem

Stosując jednocześnie hormony tarczycy z orlistatem może dojść do niedoczynności tarczycy i (lub) pogorszenia kontroli niedoczynności tarczycy.^{43 44}

Pacjenci przyjmujący lewotyroksynę powinni skonsultować się z lekarzem prowadzącym przed rozpoczęciem leczenia orlistatem. Oba leki powinny być przyjmowane o różnych porach dnia; konieczna może być także zmiana dawki lewotyroksyny. Aby zapobiec zaburzeniom wchłaniania, należy co najmniej 4 godziny wcześniej podać lewotyroksynę przed zastosowaniem środka zmniejszającego masę ciała, takiego jak orlistat.^{45 46}

Zaleca się regularne monitorowanie czynności tarczycy podczas jednoczesnego stosowania lewotyroksyny i orlistatu.^{47 48}

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Biotyna może wpływać na wyniki badań immunologicznych tarczycy opartych na interakcji biotyny i streptawidyny, prowadząc do fałszywego zmniejszenia lub fałszywego zwiększenia wartości wyników badań.^{49 50}

Ryzyko takiego wpływu zwiększa się wraz z dawką biotyny. Podczas interpretacji wyników badań laboratoryjnych należy wziąć pod uwagę możliwość wpływu biotyny, zwłaszcza jeśli stwierdzi się brak spójności wyników z obrazem klinicznym.^{51 52}

Jeśli przeprowadza się badania czynności tarczycy u pacjentów przyjmujących produkty zawierające biotynę, należy poinformować o tym pracowników laboratorium. Należy zastosować alternatywne metody oznaczania, nie ulegające wpływowi biotyny, jeśli są one dostępne.^{53 54}

Informacje o substancjach pomocniczych

Niektóre preparaty lewotyroksyny zawierają substancje pomocnicze o znanym działaniu:^{55 56}

• Metylu parahydroksybenzoesan sodowy – może powodować reakcje alergiczne (możliwe reakcje typu późnego)
• Glicerol – może powodować bóle głowy, zaburzenia żołądkowe i biegunkę
• Laktoza jednowodna – produkt leczniczy może nie być odpowiedni dla pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy

^{57 58}