Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-histydyna

Specjalne ostrzeżenia dotyczące L-histydyny

L-histydyna jest aminokwasem występującym w różnych produktach do żywienia pozajelitowego. Podczas stosowania preparatów zawierających L-histydynę należy zachować szczególną ostrożność i przestrzegać określonych środków bezpieczeństwa. Właściwe monitorowanie pacjenta i parametrów biochemicznych stanowi podstawę bezpiecznego stosowania tego aminokwasu.¹

Reakcje nadwrażliwości

Podczas podawania roztworów zawierających L-histydynę, podobnie jak w przypadku innych aminokwasów stosowanych w żywieniu pozajelitowym, mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne, rzekomoanafilaktyczne oraz inne reakcje nadwrażliwości. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzję należy natychmiast przerwać.²

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów wymagają szczególnego nadzoru podczas leczenia preparatami zawierającymi L-histydynę. U tych pacjentów konieczne jest systematyczne monitorowanie stanu klinicznego oraz parametrów laboratoryjnych, ponieważ zaburzony metabolizm aminokwasów może prowadzić do kumulacji metabolitów i nasilenia objawów klinicznych.³

Niewydolność wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby lub chorobą wątroby w wywiadzie, należy stosować preparaty zawierające L-histydynę z dużą ostrożnością. Pacjenci ci wymagają uważnego monitorowania w kierunku wystąpienia objawów hiperamonemii, ponieważ zaburzenia funkcji wątroby mogą prowadzić do nieprawidłowego metabolizmu L-histydyny i innych aminokwasów. Hiperamonemia może powodować lub pogarszać wcześniejsze zaburzenia neurologiczne.⁴

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów, w tym zawierające L-histydynę, może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi. W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. W przypadku wystąpienia objawów hiperamonemii, należy przerwać podawanie produktu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.⁵

Powikłania wątrobowe u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe mogą obejmować cholestazę, stłuszczenie wątroby, zwłóknienie i marskość wątroby, co może prowadzić do niewydolności wątroby, a także zapalenie i kamicę pęcherzyka żółciowego. Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby.⁶

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania preparatów zawierających L-histydynę. Szczególnie istotne jest to u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, u których podawanie aminokwasów może prowadzić do retencji sodu i/lub potasu. Dodatkowo, podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-histydynę, zgłaszano występowanie azotemii, szczególnie przy niewydolności nerek.^{7 8}

U pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, czynnikami ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub w przypadku hiperazotemii związanej z nieprawidłowym klirensem kreatyniny, niezbędne jest ścisłe monitorowanie stanu pacjenta oraz parametrów laboratoryjnych.⁹

Zaburzenia elektrolitowe

Podczas podawania roztworów zawierających L-histydynę należy pamiętać o ryzyku wystąpienia zaburzeń elektrolitowych. W zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, podanie dożylne tych produktów może powodować klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej.¹⁰

W trakcie leczenia preparatami zawierającymi L-histydynę należy regularnie kontrolować gospodarkę wodno-elektrolitową i równowagę kwasowo-zasadową. Szczególnie istotne jest to u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi i chorobami nerek.¹¹

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-histydynę zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Osady zgłaszano nawet wtedy, gdy w roztworze nie było soli fosforanowych. Zgłaszano również precypitaty w miejscach linii odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu oraz podejrzenie tworzenia osadów in vivo.¹²

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej, należy przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Poza kontrolą roztworu, należy okresowo sprawdzać czy osady nie występują w zestawie do infuzji i w cewniku.¹³

Ryzyko zakażeń i sepsy

Podczas stosowania żywienia pozajelitowego zawierającego L-histydynę, mogą wystąpić zakażenia i sepsa z powodu stosowania cewników dożylnych, nieodpowiedniego postępowania z cewnikami lub podania zakażonych roztworów. Do wystąpienia powikłań infekcyjnych mogą predysponować: stosowanie immunosupresji, hiperglikemia, niedożywienie i/lub stan choroby podstawowej.¹⁴

Uważne monitorowanie objawów i wyników badań laboratoryjnych w celu wykrycia dreszczy/gorączki, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego oraz hiperglikemii może pomóc we wczesnym rozpoznaniu zakażenia. Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także w trakcie przygotowania płynów do żywienia.¹⁵

Zespół ponownego odżywienia

U pacjentów ciężko niedożywionych, którzy rozpoczynają żywienie pozajelitowe zawierające L-histydynę, może wystąpić zespół ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek, gdy u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów.¹⁶

Takim powikłaniom można zapobiec poprzez uważne monitorowanie stanu pacjenta i powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, jednocześnie unikając przekarmiania.¹⁷

Podrażnienie żyły obwodowej

Infuzja hipertonicznych roztworów zawierających L-histydynę do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły. Należy zachować ostrożność, szczególnie w przypadku podwyższonej osmolarności surowicy.^{18 19}

Infuzja do żyły obwodowej z szybkością większą niż zalecana może spowodować zakrzepowe zapalenie żyły. W celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowego zapalenia żył podczas podawania do żyły obwodowej, zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.²⁰

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń, w tym preparaty zawierające L-histydynę z elektrolitami (np. poprzez łącznik typu Y).²¹

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń, w tym z preparatami zawierającymi L-histydynę z elektrolitami.²²

Podawanie krwi antykoagulowanej/konserwowanej cytrynianem

Nie należy podawać preparatów zawierających L-histydynę z elektrolitami przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.²³

Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowanego wapniem zawartym w składzie preparatów zawierających L-histydynę z elektrolitami, nie wolno ich dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.²⁴

Monitorowanie pierwiastków śladowych

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów, w tym L-histydyny, zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych: miedzi, a zwłaszcza cynku. Należy to brać pod uwagę podczas ustalania dawki pierwiastków śladowych, zwłaszcza w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.²⁵

Stosowanie u poszczególnych grup pacjentów

Stosowanie u dzieci

Nie należy stosować preparatów zawierających L-histydynę o standardowym składzie aminokwasów u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ taki skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.²⁶

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego zawierających L-histydynę, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków, ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, produkty zawierające L-histydynę należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.²⁷

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę preparatów zawierających L-histydynę należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, oraz choroby współistniejące i farmakoterapię.²⁸

Stosowanie u pacjentów z fenyloketonurią

W przypadku dziedzicznej fenyloketonurii należy uwzględnić zawartość fenyloalaniny w produktach zawierających L-histydynę, co jest szczególnie istotne przy stosowaniu preparatów zawierających pełny profil aminokwasów.²⁹

Dodatkowe środki ostrożności

Należy pamiętać, że roztwory zawierające L-histydynę są tylko jednym ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla pełnego żywienia pozajelitowego musi być zapewniona równoczesna podaż składników energetycznych (uwzględniając odpowiednią podaż niezbędnych kwasów tłuszczowych), elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.³⁰

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.³¹

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z podania niewłaściwych substancji odżywczych lub nadmiernej ilości, a także z niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.³²

Podczas leczenia należy systematycznie kontrolować sytuację kliniczną i stan pacjenta, co powinno obejmować określenie równowagi wodno-elektrolitowej, osmolarność surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi oraz czynność wątroby i nerek.³³

Nie należy podłączać opakowań seryjnie, aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych resztkowym powietrzem, zawartym w pierwszym opakowaniu.³⁴