Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwas L-asparaginowy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwasu L-asparaginowego

Kwas L-asparaginowy, będący składnikiem preparatów Aminomel 10E (1,91 g/1000 ml) oraz Aminomel 12,5E (2,39 g/1000 ml), wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Preparaty zawierające kwas L-asparaginowy nie są wskazane do leczenia zasadowicy hipochloremiczno-hipokaliemicznej i należy je stosować z ostrożnością u pacjentów z tym zaburzeniem. Nie są również przeznaczone do stosowania u pacjentów z hiperkaliemią, ani do leczenia hipomagnezemii czy hipokalcemii.¹

Reakcje nadwrażliwości

Podczas podawania roztworów aminokwasów zawierających kwas L-asparaginowy jako składnik żywienia pozajelitowego, raportowano występowanie reakcji anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych oraz innych reakcji nadwrażliwości na infuzję. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzja musi być natychmiast przerwana.²

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z kwasem L-asparaginowym zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, które w niektórych przypadkach zakończyły się zgonem. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Osady zgłaszano nawet w przypadkach, gdy w roztworze nie było soli fosforanowych. Zgłaszano również precypitaty w miejscach linii odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu oraz podejrzenie tworzenia osadów in vivo. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Poza kontrolą roztworu, należy okresowo sprawdzać czy osady nie występują w zestawie do infuzji i w cewniku.³

Ryzyko zakażeń i sepsy

Stosowanie cewników dożylnych do podawania roztworów zawierających kwas L-asparaginowy w ramach żywienia pozajelitowego, nieodpowiednie postępowanie z cewnikami lub podanie zakażonych roztworów, może prowadzić do zakażeń i sepsy. Do wystąpienia powikłań infekcyjnych może predysponować stosowanie immunosupresji oraz inne czynniki, takie jak hiperglikemia, niedożywienie i/lub stan choroby podstawowej. Uważne monitorowanie objawów i wyników badań laboratoryjnych pod kątem dreszczy/gorączki, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego oraz hiperglikemii, może pomóc we wczesnym rozpoznaniu zakażenia.⁴

Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także w trakcie przygotowania płynów do żywienia.⁵

Zespół ponownego odżywienia

Odżywianie pacjentów ciężko niedożywionych z wykorzystaniem kwasu L-asparaginowego może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia, który charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek, ponieważ u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów. Takim powikłaniom można zapobiec prowadząc uważne monitorowanie i powoli zwiększając podaż substancji odżywczych, jednocześnie unikając przekarmiania.⁶

Infuzja roztworów hipertonicznych

Infuzja hipertonicznych roztworów zawierających kwas L-asparaginowy do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły. Zachować ostrożność w przypadku podwyższonej osmolarności surowicy.⁷

Ryzyko przeciążenia płynami i zaburzenia elektrolitowe

W zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, podanie dożylne preparatów zawierających kwas L-asparaginowy może powodować:

• przeciążenie płynami, skutkujące nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią i np. stanami zastoju, w tym zastojem w krążeniu płucnym i obrzękami;
• klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej.

⁸

Stosowanie u pacjentów z hipermagnezemią

Roztwory zawierające kwas L-asparaginowy i magnez należy stosować z ostrożnością u pacjentów:

• z hipermagnezemią lub stanami predysponującymi do wystąpienia hipermagnezemii, w tym m.in. w ciężkiej niewydolności nerek lub leczeniu magnezem, np. w stanie przedrzucawkowym;
• z miastenią.

⁹

Stosowanie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek

Preparaty zawierające kwas L-asparaginowy należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z ciężką niewydolnością nerek. Podanie tych preparatów może skutkować retencją sodu i/lub potasu u tych pacjentów.¹⁰

Środki ostrożności podczas stosowania kwasu L-asparaginowego

Należy odpowiednio kontrolować sytuację kliniczną i stan pacjenta otrzymującego kwas L-asparaginowy, co powinno obejmować określenie równowagi wodno-elektrolitowej, osmolarność surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi oraz czynność wątroby i nerek.¹¹

Monitorowanie pacjentów

W szczególności, stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być kontrolowane u pacjentów z:

• zaburzeniami metabolizmu aminokwasów;
• niewydolnością wątroby, z powodu ryzyka wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych w związku z hiperamonemią. Pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby należy monitorować w kierunku wystąpienia objawów hiperamonemii;
• niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, z czynnikami ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub z hiperazotemią w następstwie nieprawidłowego klirensu kreatyniny.

¹²

Kompleksowe żywienie pozajelitowe

Należy pamiętać, że kwas L-asparaginowy stanowi tylko jeden ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla ustalenia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zapewniona równoczesna podaż składników energetycznych (uwzględniając odpowiednią podaż niezbędnych kwasów tłuszczowych), elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.¹³

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.¹⁴

Powikłania wątrobowe

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające kwas L-asparaginowy mogą wystąpić powikłania wątrobowe, w tym:

• cholestaza
• stłuszczenie wątroby
• zwłóknienie i marskość wątroby, co może powodować niewydolność wątroby
• zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego

Z tego powodu pacjentów należy odpowiednio monitorować. Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby w celu zidentyfikowania możliwych przyczyn i czynników współistniejących oraz możliwych interwencji terapeutycznych i postępowania profilaktycznego.¹⁵

Hiperamonemia

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów zawierające kwas L-asparaginowy może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby. W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie preparatu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.¹⁶

Azotemia

Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających kwas L-asparaginowy i inne aminokwasy zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.¹⁷

Obrzęk płuc i niewydolność serca

Kwas L-asparaginowy należy stosować z ostrożnością u pacjentów z obrzękiem płuc lub z niewydolnością serca. Należy uważnie monitorować status płynów u tych pacjentów.¹⁸

Stosowanie u pacjentów z hiperkalcemią

Roztwory zawierające kwas L-asparaginowy i wapń należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:

• hiperkalcemią lub stanami predysponującymi do wystąpienia hiperkalcemii;
• wapniowymi kamieniami nerkowymi lub występowaniem takich kamieni w wywiadzie.

¹⁹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Podawanie krwi antykoagulowanej/konserwowanej cytrynianem

Nie należy podawać preparatów zawierających kwas L-asparaginowy przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.²⁰

Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowane wapniem zawartym w składzie preparatów z kwasem L-asparaginowym, nie wolno go dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.²¹

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń i kwas L-asparaginowy (np. poprzez łącznik typu Y).²²

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń i kwas L-asparaginowy.²³

Stosowanie w szczególnych grupach pacjentów

Stosowanie u dzieci

Nie należy stosować preparatów zawierających kwas L-asparaginowy, takich jak Aminomel 10E i Aminomel 12,5E, u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ ich skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.²⁴

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ogólnie, u pacjentów w podeszłym wieku dawkę kwasu L-asparaginowego należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, oraz choroby współistniejące i farmakoterapię.²⁵