Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Allopurynol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania allopurynolu

Allopurynol, substancja czynna stosowana w leczeniu hiperurykemii oraz dny moczanowej, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Poniższy artykuł przedstawia kompleksowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem tej substancji, które powinny być brane pod uwagę przez personel medyczny.¹

Zespół nadwrażliwości, zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)

Reakcje nadwrażliwości na allopurynol mogą przejawiać się w różnoraki sposób, w tym jako rumień grudkowo-plamkowy, zespół nadwrażliwości (znany także jako DRESS) oraz zespół Stevensa-Johnsona (SJS)/toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN). Są to rozpoznania kliniczne, a ich postacie kliniczne stanowią podstawę do podejmowania decyzji terapeutycznych.²

W razie wystąpienia takich reakcji na dowolnym etapie trwania leczenia należy natychmiast przerwać stosowanie allopurynolu. Nie należy ponownie narażać na kontakt z lekiem pacjentów z zespołem nadwrażliwości oraz SJS/TEN. Stosowanie glikokortykosteroidów może mieć korzystny wpływ na łagodzenie skórnych reakcji nadwrażliwości.³

Znaczenie allelu HLA-B*5801

Wykazano związek obecności allelu HLA-B*5801 z ryzykiem rozwoju zespołu nadwrażliwości oraz SJS/TEN związanych z allopurynolem. Częstość występowania allelu HLA-B*5801 jest bardzo różna między populacjami etnicznymi:⁴

• Do 20% w populacji chińskiej należącej do grupy etnicznej Han
• 8-15% w populacji tajskiej
• Około 12% w populacji koreańskiej
• 1-2% u osób pochodzenia japońskiego lub europejskiego

⁵

Należy rozważyć przeprowadzenie badania przesiewowego w celu wykrycia HLA-B*5801 przed rozpoczęciem leczenia allopurynolem w podgrupach pacjentów o znanej, dużej częstości występowania tego allelu. Przewlekła choroba nerek może dodatkowo zwiększać ryzyko u tych pacjentów.⁶

Jeśli nie będzie możliwe przeprowadzenie genotypowania HLA-B*5801 u pacjentów pochodzenia chińskiego (Han), tajskiego lub koreańskiego, rozpoczęcie leczenia musi poprzedzać dokładna ocena korzyści i uznanie, że przeważają one nad możliwym większym ryzykiem. Zastosowanie genotypowania w innych populacjach pacjentów nie zostało określone.⁷

Jeśli wiadomo, że pacjent jest nosicielem HLA-B*5801 (dotyczy to zwłaszcza osób pochodzenia chińskiego (Han), tajskiego lub koreańskiego), nie należy rozpoczynać leczenia allopurynolem, chyba że nie są dostępne inne opcje leczenia, a korzyści przewyższają zagrożenia. Konieczne jest wzmożone nadzorowanie objawów zespołu nadwrażliwości oraz SJS/TEN, zaś pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego zaprzestania leczenia po wystąpieniu pierwszych objawów.⁸

Objawy SJS lub TEN mogą wystąpić nawet u pacjentów, u których wynik badania wykrywającego HLA-B*5801 był negatywny, niezależnie od ich pochodzenia etnicznego.⁹

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy stosować mniejsze dawki allopurynolu. Pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego lub niewydolności serca, na przykład lekami moczopędnymi lub inhibitorami ACE, mogą mieć współistniejące zaburzenia czynności nerek, a allopurynol powinien być stosowany z ostrożnością w tej grupie.¹⁰

Przewlekła niewydolność nerek

Pacjenci z przewlekłymi zaburzeniami czynności nerek, którzy jednocześnie stosują leki moczopędne, w szczególności tiazydy, mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości, w tym SJS/TEN związanych z allopurynolem. Konieczne jest zwiększenie czujności na wystąpienie objawów zespołu nadwrażliwości lub SJS/TEN, a pacjenta należy poinformować o konieczności natychmiastowego i trwałego przerwania leczenia po pierwszym pojawieniu się objawów.¹¹

Stosowanie w ostrym napadzie dny

Leczenie allopurynolem należy rozpocząć dopiero po całkowitym ustąpieniu ostrego napadu dny moczanowej, ponieważ może on wywołać kolejne napady.¹²

W początkowym okresie leczenia allopurynolem, podobnie jak w przypadku leków urykozurycznych, może wystąpić ostre dnawe zapalenie stawów. Dlatego też zaleca się profilaktyczne stosowanie odpowiedniego leku przeciwzapalnego lub kolchicyny przez co najmniej jeden miesiąc. Należy zasięgnąć odpowiednich informacji z literatury fachowej, dotyczących szczegółowych zaleceń dawkowania i środków ostrożności.¹³

Jeżeli u pacjentów otrzymujących allopurynol rozwiną się ostre napady, leczenie należy kontynuować z zastosowaniem tej samej dawki, a jednocześnie leczyć ostry napad dny poprzez zastosowanie odpowiedniego leku przeciwzapalnego.¹⁴

Bezobjawowa hiperurykemia

Bezobjawowa hiperurykemia nie jest zwykle wskazaniem do stosowania allopurynolu. Modyfikacja sposobu odżywiania i przyjmowania płynów wraz z leczeniem przyczyny podstawowej może poprawić stan pacjenta.¹⁵

Powikłania związane z kamicą moczową

Odkładanie się złogów ksantynowych

W stanach, w których występuje znaczne zwiększenie wytwarzania moczanów (np. w chorobach nowotworowych i podczas ich leczenia, w zespole Lescha-Nyhana) całkowite stężenie ksantyny w moczu może, w rzadkich przypadkach, zwiększyć się na tyle, by spowodować odkładanie się złogów ksantynowych w drogach moczowych. Ryzyko to można zminimalizować zapewniając właściwe nawodnienie pacjenta w celu uzyskania optymalnego rozcieńczenia moczu.¹⁶

Zaklinowanie moczanowych kamieni nerkowych

Ponieważ prawidłowe leczenie allopurynolem doprowadza do rozpuszczenia dużych kamieni moczanowych znajdujących się w miedniczkach nerkowych, istnieje niewielka możliwość ich zaklinowania się w moczowodzie.¹⁷

Podczas leczenia dny i kamicy moczowej objętość wytwarzanego moczu powinna wynosić co najmniej 2 litry na dobę, a pH moczu powinno znajdować się w zakresie 6,4-6,8.¹⁸

Zaburzenia tarczycy

W długotrwałym otwartym badaniu kontynuacyjnym zaobserwowano zwiększone wartości TSH (>5,5 µIU/ml) u pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu allopurynolem (5,8%). Należy zachować ostrożność podczas stosowania allopurynolu u pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy.¹⁹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Nietolerancja laktozy

Produkty zawierające allopurynol zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tych produktów leczniczych.²⁰

Zawartość barwników

Niektóre preparaty zawierające allopurynol mogą zawierać barwniki, np. żółcień pomarańczową FCF (E 110), która może powodować reakcje alergiczne.²¹

Zawartość sodu

Produkty zawierające allopurynol zawierają mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na każdą tabletkę, co oznacza, że są zasadniczo „wolne od sodu”.²²

Tabela dawkowania allopurynolu w zależności od funkcji nerek

Podsumowanie głównych ostrzeżeń i środków ostrożności

Stosując allopurynol należy szczególnie uważać na następujące aspekty:²³

• Natychmiast przerwać stosowanie leku w przypadku wystąpienia wysypki skórnej lub innych objawów nadwrażliwości
• Rozważyć badanie przesiewowe w kierunku obecności allelu HLA-B*5801 u pacjentów z grup wysokiego ryzyka (pochodzenia azjatyckiego)
• Stosować mniejsze dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby
• Zachować szczególną ostrożność u pacjentów jednocześnie przyjmujących leki moczopędne, szczególnie tiazydowe
• Nie rozpoczynać leczenia podczas ostrego napadu dny
• Rozważyć profilaktyczne stosowanie leków przeciwzapalnych lub kolchicyny przy rozpoczynaniu leczenia allopurynolem
• Zapewnić odpowiednie nawodnienie w celu zapobiegania powikłaniom związanym z kamicą nerkową
• Zwrócić uwagę na możliwe interakcje z innymi lekami

²⁴