Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Chlorowodorek sertraliny (Zotral 50 mg) może wchodzić w liczne interakcje z innymi lekami oraz substancjami, co wymaga szczególnej uwagi klinicystów podczas planowania terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis potencjalnych interakcji farmakologicznych, ich mechanizmy oraz konsekwencje kliniczne.¹

Interakcje przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – jednoczesne stosowanie sertraliny z inhibitorami MAO jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych reakcji, włącznie z zespołem serotoninowym. Należy zachować odpowiednie odstępy czasowe między zakończeniem terapii jednym lekiem a rozpoczęciem drugiego:²

• Nieodwracalne inhibitory MAO (np. selegilina) – zachować co najmniej 14 dni przerwy po odstawieniu inhibitora MAO przed rozpoczęciem leczenia sertraliną; sertralinę należy odstawić na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem MAO³
• Odwracalne, selektywne inhibitory MAO-A (np. moklobemid) – możliwy krótszy okres odstawienia (poniżej 14 dni), jednak zalecane jest odstawienie sertraliny na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem MAO-A⁴
• Odwracalne, nieselektywne inhibitory MAO (np. linezolid) – antybiotyk linezolid, będący słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, nie powinien być podawany pacjentom leczonym sertraliną⁵

Nieodpowiednie zastosowanie sertraliny w połączeniu z inhibitorami MAO może prowadzić do ciężkich reakcji niepożądanych, takich jak: drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite poty, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, nieukładowe zawroty głowy, hipertermia z cechami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Pimozyd – jednoczesne stosowanie sertraliny i pimozydu jest przeciwwskazane. Badania wykazały, że nawet małe dawki pimozydu (2 mg) podawane razem z sertraliną powodują wzrost stężenia pimozydu o około 35%. Ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu i nieznany mechanizm tej interakcji, kombinacja tych leków jest przeciwwskazana.⁷

Interakcje niezalecane

Leki działające hamująco na OUN i alkohol – chociaż badania kliniczne nie wykazały nasilenia działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu czy fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych przyjmujących sertralinę w dawce 200 mg na dobę, to jednak odradza się spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną.⁸

Inne leki serotoninergiczne – kombinacja sertraliny z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym może zwiększać ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego.⁹

Opioidy – podczas stosowania fentanylu (zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i w leczeniu przewlekłego bólu) lub innych opioidów w połączeniu z sertraliną, należy zachować szczególną ostrożność ze względu na ryzyko interakcji serotoninergicznych.¹⁰

Interakcje wymagające specjalnej uwagi

Lit – badania z udziałem grupy kontrolnej wskazują, że jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmienia farmakokinetyki litu, ale może nasilać drżenia. Podczas jednoczesnego podawania tych leków konieczne jest właściwe monitorowanie pacjentów.¹¹

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Jednakże, ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku leczenia sertraliną w celu dostosowania dawki. Ponadto, fenytoina może obniżać stężenie sertraliny w osoczu.¹²

Induktory CYP3A4 – inne induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca czy ryfampicyna, mogą obniżać stężenie sertraliny w osoczu, co należy uwzględnić podczas terapii.¹³

Tryptany – opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również występować po zastosowaniu innych tryptanów. Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest ścisła obserwacja pacjenta.¹⁴

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę i warfaryny powoduje niewielkie, ale istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, co może w rzadkich przypadkach wpływać na wartość INR. Z tego powodu należy monitorować czas protrombinowy zarówno przed rozpoczęciem, jak i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁵

Cymetydyna – równoczesne podawanie cymetydyny powoduje znaczny spadek klirensu sertraliny, choć kliniczne znaczenie tych zmian pozostaje nieznane.¹⁶

Atenolol i digoksyna – sertralina nie wykazuje wpływu na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Nie zaobserwowano również interakcji między sertraliną podawaną w dawce 200 mg na dobę a digoksyną.¹⁷

Leki wpływające na czynność płytek krwi – podczas podawania leków mających wpływ na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna) lub innych leków mogących zwiększać ryzyko krwawień, równocześnie z lekami z grupy SSRI, w tym z sertraliną, ryzyko krwawień może być zwiększone. Należy to uwzględnić przy planowaniu terapii.¹⁸

Interakcje związane z metabolizmem leków

Leki metabolizowane przez cytochrom P450 – sertralina może działać jako łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP2D6. Badania interakcji wykazały umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stałego poziomu dezypraminy w osoczu podczas długotrwałego podawania sertraliny w dawce 50 mg na dobę. Mogą wystąpić istotne klinicznie interakcje z innymi substratami CYP2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:¹⁹

• Leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Ryzyko to jest szczególnie znaczące przy stosowaniu większych dawek sertraliny.²⁰

Sertralina nie hamuje w stopniu klinicznie istotnym aktywności izoenzymów CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i CYP1A2. Zostało to potwierdzone w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem substratów tych enzymów:²¹

• CYP3A4: endogenny kortyzol, karbamazepina, terfenadyna, alprazolam
• CYP2C19: diazepam
• CYP2C9: tolbutamid, glibenklamid, fenytoina

Badania in vitro wykazały, że sertralina nie wywiera lub tylko nieznacznie hamuje aktywność izoenzymu CYP1A2.²²

Interakcje z sokiem grejpfrutowym i inhibitorami CYP3A4

Spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego na dobę prowadziło do zwiększenia stężenia sertraliny w osoczu o około 100% w badaniu przeprowadzonym wśród zdrowych Japończyków. Z tego względu zaleca się unikanie spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²³

Na podstawie badań interakcji z sokiem grejpfrutowym nie można wykluczyć, że jednoczesne podawanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 może prowadzić do jeszcze większej ekspozycji na sertralinę. Dotyczy to następujących grup leków:²⁴

• Silne inhibitory CYP3A4: inhibitory proteazy, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, worykonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon
• Umiarkowane inhibitory CYP3A4: aprepitant, erytromycyna, flukonazol, werapamil, diltiazem

Podczas leczenia sertraliną należy unikać przyjmowania inhibitorów CYP3A4.²⁵

Stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% u osób z wolnym metabolizmem z udziałem CYP2C19 w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem. Nie można wykluczyć występowania interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna, fluwoksamina.²⁶

Metamizol

Jednoczesne podawanie sertraliny z metamizolem, który jest induktorem enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i CYP3A4, może skutkować zmniejszeniem stężenia sertraliny w osoczu, potencjalnie zmniejszając jej skuteczność kliniczną. Dlatego zalecana jest ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania metamizolu i sertraliny. W razie potrzeby należy kontrolować odpowiedź kliniczną i/lub stężenie produktu leczniczego.²⁷

Interakcje sertraliny z alkoholem

Chociaż badania kliniczne prowadzone u osób zdrowych przyjmujących sertralinę w dawce 200 mg na dobę nie wykazały nasilenia działania alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną, to jednak istnieją ważne powody kliniczne, dla których odradza się spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną:²⁸

• Potencjalne nasilenie działania sedatywnego – zarówno sertralina jak i alkohol mogą powodować senność, a ich jednoczesne stosowanie może potęgować ten efekt, co zwiększa ryzyko wypadków
• Nasilenie efektów niepożądanych – alkohol może nasilać niektóre działania niepożądane sertraliny, takie jak zawroty głowy, zaburzenia równowagi
• Wpływ na skuteczność terapii – alkohol może osłabiać efekt terapeutyczny sertraliny w leczeniu zaburzeń depresyjnych i lękowych
• Wzrost ryzyka zachowań impulsywnych – połączenie alkoholu z lekami psychotropowymi może zwiększać ryzyko zachowań impulsywnych, w tym myśli i tendencji samobójczych
• Zwiększone obciążenie wątroby – zarówno sertralina, jak i alkohol są metabolizowane w wątrobie, co może zwiększać obciążenie tego narządu

Z powyższych powodów zdecydowanie odradza się spożywanie napojów alkoholowych podczas terapii sertraliną, mimo braku bezpośrednich interakcji farmakodynamicznych wykazanych w badaniach klinicznych.²⁹

Tabela interakcji sertraliny z innymi produktami leczniczymi