Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Zotral

Lek Zotral (chlorowodorek sertraliny) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w trakcie stosowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia tym preparatem.¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas stosowania sertraliny istnieje ryzyko rozwoju potencjalnie zagrażających życiu zespołów, takich jak zespół serotoninowy (SS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS). Ryzyko to znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania sertraliny z innymi lekami serotoninergicznymi (w tym tryptanami), lekami upośledzającymi metabolizm serotoniny (w tym inhibitorami MAO), lekami przeciwpsychotycznymi, antagonistami dopaminy oraz opioidami. Pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem objawów SS lub NMS podczas terapii.²

Zmiana z innych leków psychotropowych na sertralinę

Podczas zmiany leczenia z selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leków przeciwdepresyjnych lub przeciwobsesyjnych na sertralinę należy zachować szczególną ostrożność i kierować się oceną kliniczną. Szczególnie istotne jest to w przypadku leków o długim okresie półtrwania, takich jak fluoksetyna. Doświadczenia z kontrolowanych badań dotyczących optymalnego czasu zmiany leczenia są ograniczone.³

Interakcje z innymi lekami serotoninergicznymi

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania sertraliny z innymi lekami nasilającymi działanie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego, takimi jak:

• tryptofan
• fenfluramina
• agoniści 5-HT
• produkty ziołowe zawierające dziurawiec (Hypericum perforatum)

W miarę możliwości należy unikać takich połączeń ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.⁴

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych sertraliną i innymi lekami przeciwdepresyjnymi oraz przeciwobsesyjnymi obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Dlatego sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii lub hipomanii w wywiadzie. Konieczna jest ścisła obserwacja lekarska. W przypadku wystąpienia fazy maniakalnej sertralinę należy natychmiast odstawić.⁵

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych podczas leczenia sertraliną, dlatego należy zachować szczególną ostrożność u tej grupy pacjentów.⁶

Napady padaczkowe

U pacjentów leczonych sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Należy unikać stosowania leku u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych sertralinę należy odstawić.⁷

Ryzyko samobójstwa

Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ze względu na to, że poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁸

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Wobec takich pacjentów należy stosować te same środki ostrożności, co u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.⁹

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający znacznego stopnia skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.¹⁰

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.¹¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie, której podawano placebo.¹²

Jeśli ze względu na potrzebę kliniczną podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w zakresie wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny. Stan zdrowia dzieci leczonych długotrwale powinien być regularnie kontrolowany przez lekarza.¹³

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Podczas stosowania SSRI istnieją doniesienia o nieprawidłowych krwawieniach skórnych (takich jak wybroczyny i plamica) oraz innych incydentach krwotocznych, takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwawienie ginekologiczne. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących SSRI, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu leków wpływających na czynność płytek krwi, takich jak:¹⁴

• antykoagulanty
• nietypowe leki przeciwpsychotyczne
• pochodne fenotiazyny
• większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• kwas acetylosalicylowy
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.¹⁵

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia. W wielu przypadkach wydaje się, że hiponatremia jest wynikiem zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.¹⁶

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia hiponatremii podczas stosowania leków z grup SSRI lub SNRI może być większe. Zwiększone ryzyko dotyczy także pacjentów przyjmujących leki moczopędne lub z innych przyczyn narażonych na spadek objętości osocza.¹⁷

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego. Do objawów hiponatremii należą:¹⁸

• ból głowy
• trudności z koncentracją
• zaburzenia pamięci
• splątanie
• osłabienie
• zaburzenia równowagi, które mogą prowadzić do upadków

W cięższych lub bardziej nagłych przypadkach mogą wystąpić: omamy, omdlenia, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu oraz zgon.¹⁹

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną występują często, szczególnie w przypadku nagłego odstawienia leku. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem leku wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób, które nadal otrzymywały lek.²⁰

Ryzyko objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym czasu stosowania, dawki leku oraz szybkości redukowania dawek. Najczęściej zgłaszane reakcje to:²¹

• zawroty głowy
• zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• pobudzenie lub niepokój
• nudności i/lub wymioty
• drżenia
• bóle głowy

Zazwyczaj objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują one zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, lecz istnieją bardzo rzadkie doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przez niedopatrzenie pominęli dawkę leku.²²

Objawy odstawienia mają zwykle charakter samoograniczający i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Dlatego przy przerywaniu leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny w okresie kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta.²³

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może być związane z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, czemu często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania bez ruchu. Zaburzenie to występuje najczęściej w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększanie dawek leku może być szkodliwe.²⁴

Niewydolność wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne z zastosowaniem wielu dawek u pacjentów z niewielką, stabilną marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu półtrwania oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie zaobserwowano istotnych różnic w stopniu wiązania się leku z białkami osocza między obiema grupami.²⁵

Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność. W przypadku podawania sertraliny pacjentom z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek leku lub jego rzadsze podawanie. Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.²⁶

Niewydolność nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. W badaniach z udziałem pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) bądź z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 10-29 ml/min), po zastosowaniu wielokrotnych dawek parametry farmakokinetyczne (AUC0-24 lub Cmax) nie różniły się w sposób istotny od wartości u osób z grupy kontrolnej.²⁷

Sertralina nie wymaga korygowania dawek odpowiednio do stopnia niewydolności nerek.²⁸

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych. Schemat i częstość reakcji niepożądanych u osób starszych były podobne, jak wśród pacjentów młodszych.³⁰

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może zmieniać poziom glikemii. Może zachodzić konieczność dostosowania dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³¹

Terapia elektrowstrząsowa (EW)

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej (EW) i sertraliny.³²

Sok grejpfrutowy

Stosowanie sertraliny z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane.³³

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu leczenia sertraliną.³⁴

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa i/lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić sertralinę od benzodiazepin.³⁵

Jaskra z wąskim kątem

Produkty lecznicze z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, czego efektem jest jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy może powodować zwężenie kąta oka, w wyniku czego następuje zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz rozwój jaskry z zamkniętym kątem, szczególnie u pacjentów, u których występują czynniki predysponujące.³⁶

Należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem lub jaskrą w wywiadzie.³⁷

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI lub SNRI.³⁸

Laktoza

Produkt leczniczy Zotral zawiera laktozę jednowodną (każda tabletka powlekana zawiera 79,65 mg laktozy jednowodnej). Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹

Sód

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁰