Specjalne ostrzeżenia
Xiltess

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Rywaroksaban, substancja czynna produktu leczniczego Xiltess 2,5 mg, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania z uwagi na potencjalne ryzyko powikłań, zwłaszcza krwotocznych. Poniżej przedstawione są najważniejsze informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku oraz sytuacje wymagające specjalnej ostrożności lub modyfikacji terapii.¹

Stosowanie w określonych wskazaniach

Skuteczność i bezpieczeństwo rywaroksabanu 2,5 mg w dawkowaniu dwa razy na dobę zostały zbadane w następujących schematach:²

• U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) – w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) lub ASA oraz klopidogrelem/tyklopidyną
• U pacjentów z chorobą wieńcową (CAD)/chorobą tętnic obwodowych (PAD) obciążonych dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych – w skojarzeniu z ASA
• U pacjentów po niedawnym zabiegu rewaskularyzacji kończyny dolnej z powodu objawowej PAD – w skojarzeniu z samym ASA lub z ASA plus krótkotrwałym stosowaniem klopidogrelu

Należy podkreślić, że jeśli konieczne jest stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej z klopidogrelem, powinno być ono krótkotrwałe; długotrwałego stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej należy unikać.³

Jednoczesne leczenie rywaroksabanem z innymi substancjami przeciwpłytkowymi, takimi jak prasugrel lub tikagrelor, nie było badane i nie jest zalecane.⁴

Ryzyko krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych produktów przeciwzakrzepowych, pacjenci otrzymujący Xiltess powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie produktu, a w przypadku wystąpienia poważnego krwotoku należy przerwać stosowanie leku.⁵

W badaniach klinicznych podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem jako dodatku do pojedynczej lub podwójnej terapii przeciwpłytkowej częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) i niedokrwistość. Oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu mogą być przydatne do wykrywania utajonego krwawienia i określania znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.⁶

W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi o niewyjaśnionej przyczynie należy szukać źródła krwawienia.⁷

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Istnieją podgrupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. U tych pacjentów należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka stosowania produktu Xiltess w skojarzeniu z podwójną terapią przeciwpłytkową. Po rozpoczęciu leczenia należy uważnie obserwować takich pacjentów w celu wykrycia objawów powikłań krwotocznych i niedokrwistości.⁸

Produkt Xiltess należy stosować z zachowaniem ostrożności u następujących grup pacjentów:<sup data-drug="Xiltess" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Produkt należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z OZW oraz CAD/PAD: w wieku ≥ 75 lat, jeśli podawany jest jednocześnie z samym ASA lub z ASA oraz klopidogrelem lub tyklopidyną. Należy regularnie oceniać stosunek korzyści do ryzyka leczenia indywidualnie u każdego pacjenta. […] mniejszej masie ciała (9

• Pacjenci z OZW oraz CAD/PAD:
  • w wieku ≥ 75 lat, jeśli lek podawany jest jednocześnie z samym ASA lub z ASA oraz klopidogrelem lub tyklopidyną (należy regularnie oceniać stosunek korzyści do ryzyka leczenia indywidualnie)
  • o mniejszej masie ciała (< 60 kg), jeśli lek podawany jest jednocześnie z samym ASA lub z ASA oraz klopidogrelem lub tyklopidyną
  • pacjenci z CAD i ciężką objawową niewydolnością serca (wyniki badań wskazują, że korzyści leczenia rywaroksabanem u takich pacjentów mogą być mniejsze)

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli z:¹⁰

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi
• innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• retinopatią naczyniową
• rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy rozważyć indywidualne korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową, w zależności od lokalizacji guza, leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby.¹¹

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym są związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹²

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy zachować szczególną ostrożność:<sup data-drug="Xiltess" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/minutę) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. […] Należy zachować ostrożność stosując produkt Xiltess u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/minutę. Nie zaleca się stosowania produktu Xiltess u pacjentów z klirensem kreatyniny 13

• U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może zwiększyć się średnio 1,6-krotnie, co prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia
• Należy zachować ostrożność stosując Xiltess u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min
• Nie zaleca się stosowania produktu Xiltess u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min), otrzymujących jednocześnie inne produkty lecznicze, które zwiększają stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi, Xiltess należy stosować z zachowaniem ostrożności.¹⁴

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Xiltess u pacjentów, u których jednocześnie stosowane jest:¹⁵

• systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą produktów leczniczych z grupy pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)
• inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir)

Wymienione substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi średnio 2,6-krotnie, prowadząc do zwiększonego ryzyka krwawienia.

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę:¹⁶

• niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego. Pacjenci leczeni produktem Xiltess i substancjami przeciwpłytkowymi powinni otrzymywać jednoczesne leczenie NLPZ tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko wystąpienia krwawienia.¹⁷

Monitorowanie parametrów laboratoryjnych

Leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek. Jednak w wyjątkowych sytuacjach stężenie rywaroksabanu mierzone skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa może być pomocne przy podejmowaniu decyzji klinicznej, np. w przypadku przedawkowania lub ratującego życie zabiegu chirurgicznego.¹⁸

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie badano bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca – z tego powodu brak jest danych uzasadniających, że rywaroksaban zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Xiltess nie jest zalecane u tych pacjentów.¹⁹

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie z zastosowaniem doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²⁰

Pacjenci z wcześniejszym udarem

Stosowanie produktu Xiltess 2,5 mg jest przeciwwskazane w leczeniu OZW u pacjentów z wcześniejszym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym. Dostępne ograniczone dane dotyczące skuteczności wskazują, że pacjenci ci nie odnoszą korzyści z leczenia.²¹

Nie badano pacjentów z CAD/PAD po przebytym udarze krwotocznym lub zatokowym, lub przebytym w ciągu ostatniego miesiąca udarze niedokrwiennym, niezatokowym.²²

U pacjentów po niedawnym zabiegu rewaskularyzacji kończyny dolnej z powodu objawowej PAD z wcześniejszym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym należy unikać stosowania produktu Xiltess 2,5 mg z podwójną terapią przeciwpłytkową.²³

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może powodować długotrwałe lub trwałe porażenie.²⁴

Ryzyko to może być zwiększone przez:²⁵

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie innych produktów wpływających na hemostazę
• Wykonywanie nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjenci muszą być często kontrolowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁶

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać środki przeciwkrzepliwe.²⁷

Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy wziąć pod uwagę profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, kiedy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe. Dokładny czas, kiedy odpowiednio słabe działanie przeciwzakrzepowe zostanie osiągnięte u poszczególnych pacjentów, nie jest jednak znany.²⁸

Zalecenia przed zabiegami inwazyjnymi

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu Xiltess 2,5 mg co najmniej 12 godzin przed interwencją.²⁹

Jeśli pacjent ma być poddany planowej operacji, a efekt przeciwpłytkowy nie jest pożądany, należy przerwać podawanie inhibitorów agregacji płytek zgodnie z informacjami o leku podanymi przez wytwórcę. Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji.³⁰

Stosowanie produktu Xiltess należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.³¹

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem wzrastać może ryzyko wystąpienia krwotoku, dlatego u pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas terapii rywaroksabanem.³²

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym:³³

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS (polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku leczenia; większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu powinno zostać przerwane po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub każdego innego objawu nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.³⁴

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Xiltess zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵