Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Vancomycin-MIP

Stosowanie wankomycyny wymaga szczególnej uwagi lekarza ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz konieczność monitorowania parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia produktem Vancomycin-MIP.¹

Reakcje nadwrażliwości

Podczas terapii wankomycyną mogą wystąpić ciężkie reakcje nadwrażliwości, które w skrajnych przypadkach mogą prowadzić do zgonu. W razie wystąpienia takich reakcji bezwzględnie należy przerwać podawanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z reakcją alergiczną na teikoplaninę w wywiadzie, ze względu na możliwość krzyżowej reakcji nadwrażliwości, która może skutkować wstrząsem anafilaktycznym zakończonym zgonem.²

Zakres aktywności przeciwbakteryjnej

Spektrum aktywności przeciwbakteryjnej wankomycyny jest ograniczone do mikroorganizmów Gram-dodatnich. Nie należy stosować wankomycyny w monoterapii określonych typów zakażeń, chyba że zidentyfikowano patogen wrażliwy na wankomycynę lub istnieje uzasadnione podejrzenie, że najbardziej prawdopodobny patogen będzie reagował na terapię tym lekiem. Decydując o zastosowaniu wankomycyny, lekarz powinien uwzględnić spektrum aktywności przeciwbakteryjnej, profil bezpieczeństwa oraz zasadność standardowego leczenia przeciwbakteryjnego u konkretnego pacjenta.³

Ototoksyczność

Stosowanie wankomycyny wiąże się z ryzykiem ototoksyczności, która może mieć charakter przejściowy lub trwały. Działanie ototoksyczne obserwowano szczególnie u pacjentów:

• z uprzednią głuchotą
• otrzymujących nadmierne dawki dożylne
• leczonych jednocześnie innymi lekami o działaniu ototoksycznym (np. antybiotykami aminoglikozydowymi)

Wankomycyna jest przeciwwskazana u pacjentów z istniejącym wcześniej ubytkiem słuchu. Pierwszymi objawami ototoksyczności mogą być szumy uszne, które mogą poprzedzać wystąpienie głuchoty. Na podstawie doświadczeń z innymi antybiotykami wiadomo, że utrata słuchu może postępować mimo przerwania leczenia.⁴

Aby zminimalizować ryzyko ototoksyczności, należy:

• regularnie monitorować stężenie wankomycyny we krwi
• przeprowadzać regularnie testy słuchu
• zachować szczególną ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku, którzy są bardziej podatni na uszkodzenie narządu słuchu
• kontrolować czynność układu przedsionkowego i słuch podczas leczenia i po jego zakończeniu u osób starszych
• unikać jednoczesnego stosowania innych substancji o działaniu ototoksycznym podczas terapii wankomycyną i bezpośrednio po jej zakończeniu

⁵

Reakcje związane z infuzją

Szybkie podanie wankomycyny w bolusie (w ciągu kilku minut) może wywoływać poważne działania niepożądane, takie jak:

• znaczne niedociśnienie tętnicze (włącznie ze wstrząsem)
• w rzadkich przypadkach zatrzymanie akcji serca
• reakcje histaminopodobne
• wysypkę grudkowo-plamistą lub rumieniowatą (tzw. zespół czerwonego człowieka lub zespół czerwonej szyi)

⁶

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia tych reakcji, wankomycynę należy podawać:

• w powolnej infuzji
• w rozcieńczonym roztworze (2,5 do 5 mg/ml)
• z szybkością nieprzekraczającą 10 mg/min
• przez co najmniej 60 minut

Zatrzymanie infuzji zwykle prowadzi do szybkiego ustąpienia reakcji niepożądanych. Należy pamiętać, że częstość występowania reakcji związanych z infuzją (niedociśnienie tętnicze, uderzenia gorąca, rumień, pokrzywka i świąd) wzrasta przy jednoczesnym podawaniu środków znieczulających. W celu zmniejszenia tego ryzyka, wankomycynę należy podawać w infuzji trwającej co najmniej 60 minut przed indukcją znieczulenia.⁷

Ciężkie skórne działania niepożądane (SCARs)

Podczas leczenia wankomycyną odnotowano przypadki ciężkich reakcji skórnych (SCARs), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, takie jak:

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Reakcje polekowe z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS)
• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)

Większość tych reakcji występuje w okresie od kilku dni do ośmiu tygodni od rozpoczęcia leczenia wankomycyną. Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych SCARs oraz dokładnie obserwować pod kątem reakcji skórnych. W przypadku pojawienia się objawów SCARs, należy natychmiast przerwać stosowanie wankomycyny i rozważyć alternatywne leczenie. U pacjentów, u których wystąpiły ciężkie skórne działania niepożądane związane ze stosowaniem wankomycyny, nie wolno wznawiać leczenia tym lekiem.⁸

Reakcje związane z miejscem podania

U wielu pacjentów otrzymujących wankomycynę dożylnie obserwuje się ból i zapalenie żyły, które czasami mogą mieć ciężki charakter. Aby zminimalizować częstość występowania i nasilenie zapalenia żyły, należy:

• podawać lek powoli w postaci rozcieńczonego roztworu
• regularnie zmieniać miejsce infuzji

⁹

Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania wankomycyny podawanej drogą dokanałową, dolędźwiową ani dokomorową.¹⁰

Nefrotoksyczność i monitorowanie funkcji nerek

Wankomycynę należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym z bezmoczem. U tych pacjentów ryzyko wystąpienia działań toksycznych jest znacznie większe w przypadku długotrwałego utrzymywania się wysokiego stężenia leku we krwi. Ryzyko toksyczności wzrasta wraz ze zwiększeniem stężenia we krwi oraz przy długotrwałym leczeniu.¹¹

Regularne monitorowanie stężenia wankomycyny we krwi jest zalecane w przypadku:

• długotrwałego leczenia
• stosowania dużych dawek
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów z zaburzeniami słuchu
• jednoczesnego stosowania innych leków o działaniu nefrotoksycznym lub ototoksycznym

¹²

Zaburzenia oka

Wankomycyna nie jest zatwierdzona do stosowania do komory przedniej oka lub do ciała szklistego, w tym w profilaktyce wewnętrznego zapalenia oka. W pojedynczych przypadkach po podaniu wankomycyny do komory przedniej oka lub do ciała szklistego podczas operacji zaćmy obserwowano krwotoczno-okluzyjne zapalenie naczyń siatkówki (HORV), prowadzące niekiedy do trwałej utraty wzroku.¹³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Aktualne zalecenia dotyczące dawkowania dożylnego w populacji pediatrycznej, szczególnie u dzieci poniżej 12 lat, mogą prowadzić do subterapeutycznego stężenia wankomycyny u znacznej liczby pacjentów. Nie oceniono jednak właściwie stosowania wankomycyny w większych dawkach, a dawki przekraczające 60 mg/kg m.c. nie są generalnie zalecane.¹⁴

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania wankomycyny u noworodków i wcześniaków ze względu na niedojrzałość ich nerek i możliwość zwiększonego stężenia leku w surowicy. U tych pacjentów konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia wankomycyny we krwi.¹⁵

Jednoczesne podawanie wankomycyny i poniższych leków u dzieci wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych:

• środki znieczulające – zwiększone ryzyko rumienia i histaminopodobnego uderzenia gorąca
• leki o działaniu nefrotoksycznym:
  • antybiotyki aminoglikozydowe
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen stosowany w celu zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego Botalla)
  • amfoterycyna B

W przypadku stosowania tych kombinacji leków zaleca się częstsze monitorowanie stężenia wankomycyny w surowicy i czynności nerek.¹⁶

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dochodzi do naturalnego zmniejszania filtracji kłębuszkowej postępującego z wiekiem, co może prowadzić do zwiększenia stężenia wankomycyny w surowicy, jeżeli dawkowanie nie zostanie odpowiednio dostosowane.¹⁷

Interakcje lekowe ze środkami znieczulającymi

Wankomycyna może nasilać depresję mięśnia sercowego wywołaną przez środki znieczulające. Podczas znieczulenia należy przestrzegać następujących zaleceń:

• stosować dobrze rozcieńczone roztwory wankomycyny
• podawać lek powoli
• dokładnie monitorować czynność serca
• odczekać ze zmianą pozycji pacjenta do zakończenia infuzji, aby umożliwić dostosowanie posturalne

¹⁸

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit

W przypadku wystąpienia ciężkiej, uporczywej biegunki podczas leczenia wankomycyną, należy rozważyć możliwość rzekomobłoniastego zapalenia jelit, które może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta. W takich przypadkach nie wolno podawać leków przeciwbiegunkowych.¹⁹

Nadkażenie

Długotrwałe stosowanie wankomycyny może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych mikroorganizmów. Konieczna jest dokładna obserwacja pacjenta, a w przypadku wystąpienia nadkażenia podczas leczenia należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.²⁰

Specjalne ostrzeżenia dotyczące podania doustnego

Dożylne podawanie wankomycyny jest nieskuteczne w leczeniu zakażenia wywołanego przez Clostridium difficile. W tym wskazaniu wankomycyna powinna być podawana wyłącznie doustnie.²¹

U dzieci poniżej 1 roku życia nie zaleca się przeprowadzania testów w kierunku kolonizacji lub obecności toksyny Clostridium difficile ze względu na wysoką częstość występowania bezobjawowej kolonizacji. Wyjątkiem są przypadki ciężkiej biegunki u niemowląt z czynnikami ryzyka zastoju, takimi jak:

• choroba Hirschprunga
• operowana atrezja odbytu
• inne ciężkie zaburzenia motoryki

W takich przypadkach zawsze należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku innych przyczyn, a zapalenie jelit wywołane przez Clostridium difficile musi zostać potwierdzone.²²

Możliwość wchłaniania ogólnoustrojowego

Wchłanianie ogólnoustrojowe wankomycyny podawanej doustnie może być zwiększone u pacjentów z:

• zapalnymi chorobami błony śluzowej jelit
• rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego wywołanym przez Clostridium difficile

Pacjenci ci są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza jeśli dodatkowo występują u nich zaburzenia czynności nerek. Im większy jest stopień niewydolności nerek, tym większe jest ryzyko działań niepożądanych typowych dla pozajelitowego podawania wankomycyny. U pacjentów z zapalnymi chorobami błony śluzowej jelit należy monitorować stężenie wankomycyny w surowicy.²³

Nefrotoksyczność przy podaniu doustnym

U pacjentów leczonych wankomycyną doustnie, którzy mają istniejące zaburzenia czynności nerek lub otrzymują jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy lub inne leki o działaniu nefrotoksycznym, zaleca się seryjne oznaczanie parametrów czynności nerek.²⁴

Ototoksyczność przy podaniu doustnym

U pacjentów z istniejącym ubytkiem słuchu oraz u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki o działaniu ototoksycznym, takie jak antybiotyki aminoglikozydowe, pomocne może być przeprowadzanie seryjnych badań słuchu.²⁵

Interakcje lekowe z lekami hamującymi motorykę jelit i inhibitorami pompy protonowej

Należy unikać stosowania leków hamujących motorykę jelit, a inhibitory pompy protonowej powinny być stosowane wyłącznie po dokładnej analizie stosunku korzyści do ryzyka.²⁶

Powstawanie opornych szczepów bakterii

Doustne stosowanie wankomycyny zwiększa ryzyko pojawienia się w przewodzie pokarmowym populacji enterokoków opornych na wankomycynę. Z tego względu zaleca się rozważne stosowanie wankomycyny podawanej doustnie.²⁷

Monitorowanie podczas leczenia wankomycyną

Ze względu na potencjalne działania niepożądane wankomycyny, podczas leczenia zaleca się regularne monitorowanie następujących parametrów:

²⁸