Dawkowanie i sposób podawania leku Vancomycin-MIP

Vancomycin-MIP (chlorowodorek wankomycyny) jest dostępny w dwóch stężeniach: 500 mg oraz 1000 mg (1 g) w postaci proszku do sporządzania roztworu do infuzji i roztworu doustnego. Dawkowanie powinno być dostosowane indywidualnie do pacjenta w zależności od typu zakażenia, masy ciała oraz funkcji nerek. W odpowiednich przypadkach wankomycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z innymi produktami przeciwbakteryjnymi¹.

Podanie dożylne

Dawka początkowa powinna być ustalona w oparciu o całkowitą masę ciała pacjenta, z uwzględnieniem funkcji nerek. Kolejne modyfikacje dawki powinny być dostosowane na podstawie monitorowania stężenia leku w surowicy, aby osiągnąć docelowe stężenie terapeutyczne².

Dawkowanie według grupy wiekowej

Pacjenci w wieku 12 lat i więcej: Zaleca się dawkę 15-20 mg/kg masy ciała co 8-12 godzin (nie przekraczając 2 g na dawkę). W przypadku pacjentów w ciężkim stanie można zastosować dawkę nasycającą 25-30 mg/kg masy ciała, aby szybciej osiągnąć docelowe minimalne stężenie wankomycyny w surowicy³.

Noworodki w wieku od pierwszego miesiąca życia i dzieci poniżej 12 lat: Zalecana dawka wynosi 10-15 mg/kg masy ciała co 6 godzin⁴.

Noworodki urodzone o czasie (od urodzenia do 27 dni wieku pourodzeniowego) oraz wcześniaki: W przypadku noworodków zaleca się konsultację z lekarzem doświadczonym w leczeniu tej grupy pacjentów. Poniższa tabela przedstawia jeden z możliwych schematów dawkowania u noworodków⁵:

*PMA: wiek postkoncepcyjny [czas, jaki upłynął od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego do porodu (wiek ciążowy) plus czas, jaki upłynął od urodzenia (wiek pourodzeniowy)]⁶.

Czas trwania leczenia

Czas trwania terapii wankomycyną powinien być dostosowany do typu i ciężkości zakażenia oraz indywidualnej odpowiedzi klinicznej. Sugerowany czas leczenia dla poszczególnych wskazań przedstawia poniższa tabela⁷:

*Kontynuować do momentu, w którym niepotrzebne będzie dalsze usuwanie martwiczych tkanek, stan kliniczny pacjenta się poprawi i pacjent nie będzie gorączkował od 48-72 godzin⁸.

**W przypadku okołoprotezowych zakażeń stawów należy rozważyć dłuższe cykle doustnego leczenia supresyjnego odpowiednimi antybiotykami⁹.

***Czas trwania i konieczność stosowania leczenia skojarzonego zależy od typu zastawki i mikroorganizmu¹⁰.

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku: Ze względu na fizjologiczne ograniczenie czynności nerek związane z wiekiem, może być konieczne stosowanie mniejszych dawek podtrzymujących¹¹.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów dorosłych i dzieci z zaburzeniami czynności nerek zaleca się stosowanie wstępnej dawki początkowej, a następnie dostosowanie kolejnych dawek na podstawie monitorowania minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub przechodzących leczenie nerkozastępcze (RRT), ze względu na wiele czynników wpływających na stężenie wankomycyny¹².

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie należy zmniejszać dawki początkowej. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek preferuje się wydłużenie odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami, zamiast podawania mniejszych dawek¹³.

Należy właściwie ocenić jednocześnie podawane produkty lecznicze, które mogą zmniejszyć klirens wankomycyny i/lub nasilić jej działania niepożądane¹⁴.

Wankomycyna jest w niewielkim stopniu usuwana przez hemodializę przerywaną. Zastosowanie błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności lub ciągłego leczenia nerkozastępczego (CRRT) zwiększa klirens wankomycyny, co wymaga podawania dawek uzupełniających (zwykle po sesji hemodializy)¹⁵.

Pacjenci dorośli z zaburzeniami czynności nerek: Modyfikacje dawki mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) według wzoru¹⁶:

Mężczyźni: [Masa (kg) x 140 – wiek (lata)]/ 72 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)

Kobiety: 0,85 x wartość wyliczona wg powyższego wzoru

Zwykła dawka początkowa dla dorosłych pacjentów wynosi 15-20 mg/kg mc. i może być podawana co 24 godziny pacjentom z klirensem kreatyniny w zakresie 20-49 ml/min. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min) lub pacjentów poddawanych terapii nerkozastępczej, odpowiednie odstępy między dawkami zależą od stosowanej metody RRT i powinny być ustalone na podstawie monitorowania stężenia wankomycyny¹⁷.

Dzieci i młodzież z zaburzeniami czynności nerek: Modyfikacje dawki u pacjentów w wieku 1 roku i starszych mogą być oparte na eGFR obliczonej według zmodyfikowanego wzoru Schwarzta¹⁸:

eGFR (ml/min/1,73m²) = (wzrost w cm x 0,413)/stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)

eGFR (ml/min/1,73m²) = (wzrost w cm x 36,2)/stężenie kreatyniny w surowicy (μmol/l)

W przypadku noworodków i niemowląt poniżej 1 roku życia zaleca się konsultację z ekspertem, ponieważ wzór Schwartza nie ma zastosowania w tej grupie wiekowej¹⁹.

Orientacyjne zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci i młodzieży z zaburzeniami czynności nerek²⁰:

*Odpowiednie odstępy pomiędzy dawkami i wielkość kolejnych dawek zależą od stosowanej metody RRT i powinny być ustalone na podstawie monitorowania stężenia wankomycyny oraz oceny resztkowej czynności nerek. W zależności od sytuacji klinicznej można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia leku we krwi²¹.

Inne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby²².

Kobiety w ciąży: U kobiet w ciąży konieczne może być znaczne zwiększenie dawek w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia w surowicy²³.

Pacjenci otyli: U pacjentów otyłych dawkę początkową należy dostosować indywidualnie według całkowitej masy ciała, tak samo jak u pacjentów o prawidłowej masie ciała²⁴.

Podanie doustne

Pacjenci w wieku 12 lat i więcej – leczenie zakażeń spowodowanych przez Clostridium difficile (CDI):

• Pierwszy epizod niećiężkiego CDI: 125 mg co 6 godzin przez 10 dni²⁵
• Ciężka lub powikłana postać choroby: dawka może być zwiększona do 500 mg co 6 godzin przez 10 dni²⁶
• Maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 2 g²⁷

W przypadku pacjentów z nawrotami CDI można rozważyć następujące strategie leczenia²⁸:

• Leczenie aktualnego epizodu wankomycyną w dawce 125 mg cztery razy na dobę przez 10 dni, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki do 125 mg na dobę
• Stosowanie schematu pulsacyjnego: 125-500 mg/dobę co 2-3 dni przez co najmniej 3 tygodnie

Noworodki, niemowlęta i dzieci poniżej 12 lat – leczenie CDI:

• Zalecana dawka: 10 mg/kg mc. co 6 godzin przez 10 dni²⁹
• Maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 2 g³⁰

Czas trwania leczenia wankomycyną należy dostosować do klinicznego przebiegu choroby. W miarę możliwości należy przerwać stosowanie produktu przeciwbakteryjnego podejrzewanego o spowodowanie CDI. Należy zapewnić odpowiednie uzupełnianie płynów i elektrolitów³¹.

Monitorowanie stężeń wankomycyny w surowicy

Częstość terapeutycznego monitorowania leku (TDM) powinna być dostosowana indywidualnie do sytuacji klinicznej i odpowiedzi na leczenie³²:

• U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie może być konieczne codzienne pobieranie próbek
• U stabilnych pacjentów z widoczną reakcją na leczenie wystarczające może być pobieranie próbek raz w tygodniu
• U pacjentów z prawidłową czynnością nerek stężenie wankomycyny powinno być oznaczone w drugim dniu leczenia, bezpośrednio przed kolejną dawką³³
• U pacjentów poddawanych hemodializie przerywanej, stężenie wankomycyny należy oznaczyć przed rozpoczęciem sesji hemodializy³⁴
• U pacjentów otrzymujących wankomycynę doustnie z zapalnymi chorobami jelit również zaleca się monitorowanie stężenia leku w surowicy³⁵

Minimalne terapeutyczne stężenie wankomycyny we krwi powinno wynosić 10-20 mg/l, w zależności od miejsca zakażenia i wrażliwości patogenu. Laboratoria kliniczne zwykle zalecają utrzymywanie stężenia minimalnego na poziomie 15-20 mg/l, co zapewnia lepsze pokrycie mikroorganizmów z wartością MIC ≥1 mg/l³⁶.

W przewidywaniu indywidualnego dawkowania koniecznego do osiągnięcia odpowiedniego stężenia leku pomocne mogą być metody oparte na modelach farmakokinetycznych. Takie podejście można zastosować zarówno przy wyliczaniu dawki początkowej, jak i przy modyfikacji dawek na podstawie wyników monitorowania terapeutycznego³⁷.

Sposób podawania leku

Podanie dożylne – sposób przygotowania i podania

Wankomycyna jest zwykle podawana dożylnie w postaci infuzji przerywanej. Lek powinien być podawany wyłącznie w powolnej infuzji dożylnej³⁸:

• Czas infuzji: co najmniej 1 godzina lub przy maksymalnej szybkości 10 mg/min (dłuższy okres)
• Rozcieńczenie: co najmniej 100 ml roztworu na 500 mg lub 200 ml na 1000 mg wankomycyny

Pacjenci z ograniczeniem podaży płynów mogą otrzymywać bardziej stężony roztwór (500 mg/50 ml lub 1000 mg/100 ml), jednakże w takim przypadku zwiększone jest ryzyko działań niepożądanych związanych z infuzją³⁹.

W niektórych przypadkach można rozważyć stosowanie ciągłej infuzji wankomycyny, np. u pacjentów z niestabilnym klirensem wankomycyny⁴⁰.

Podanie doustne – sposób przygotowania i podania

Po sporządzeniu roztworu można pobierać dawki pojedyncze (np. 2,5 ml = 125 mg wankomycyny) i podawać pacjentowi do wypicia w niewielkim rozcieńczeniu lub wprowadzać przez sondę żołądkową. Do roztworu można dodać środek poprawiający smak, np. powszechnie stosowane syropy⁴¹.