Właściwości farmakodynamiczne

Wankomycyna jest lekiem przeciwbakteryjnym należącym do grupy antybiotyków glikopeptydowych. W zależności od drogi podania, produkt leczniczy Vancomycin-MIP 1000 klasyfikowany jest w różnych grupach farmakoterapeutycznych: przy podaniu pozajelitowym należy do grupy leków przeciwbakteryjnych do stosowania ogólnego (kod ATC: J 01 XA 01), natomiast przy podaniu doustnym klasyfikowany jest jako lek stosowany w zakażeniach przewodu pokarmowego (kod ATC: A 07 AA 09).¹

Mechanizm działania

Wankomycyna to trójpierścieniowy antybiotyk glikopeptydowy, którego mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy ściany komórkowej bakterii poprzez specyficzne wiązanie się z dużym powinowactwem z D-alanylo-D-alaninowym końcem cząsteczek prekursorowych ściany komórkowej. Wykazuje powolne działanie bakteriobójcze na dzielące się mikroorganizmy. Dodatkowo zaburza przepuszczalność błony komórkowej bakterii oraz wpływa na syntezę RNA.²

Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne

Wankomycyna charakteryzuje się aktywnością niezależną od stężenia. Głównym parametrem predykcyjnym skuteczności leku jest stosunek pola powierzchni pod krzywą (AUC) do minimalnego stężenia hamującego (MIC) dla docelowego patogenu. Na podstawie badań in vitro, danych z badań na zwierzętach oraz ograniczonych danych klinicznych, ustalono że docelowa wartość stosunku AUC/MIC wynosząca 400 jest niezbędna do uzyskania skuteczności klinicznej wankomycyny. Dla szczepów o MIC ≥ 1,0 mg/l, osiągnięcie tego celu wymaga stosowania dawek z górnego zakresu oraz utrzymywania wysokich stężeń minimalnych w surowicy (15-20 mg/l).³

Mechanizm oporności

Nabyta oporność na antybiotyki glikopeptydowe występuje najczęściej u enterokoków i jest związana z nabywaniem różnych kompleksów genów van. Mechanizm ten polega na modyfikacji punktu uchwytu leku, gdzie D-alanylo-D-alanina zostaje zamieniona na D-alanylo-D-mleczan lub D-alanylo-D-serynę, z którymi wankomycyna wiąże się znacznie słabiej. Szczególnie niepokojące jest zwiększające się występowanie wielolekoopornych szczepów Enterococcus faecium.⁴

W przypadku Staphylococcus aureus geny van obserwowane są rzadko, a zmniejszona wrażliwość wynika głównie ze zmian w strukturze ściany komórkowej, co powoduje pośrednią wrażliwość o charakterze najczęściej heterogennym. Raportowano również występowanie szczepów metycylinoopornego Staphylococcus aureus (MRSA) o zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę. Mechanizm tego rodzaju oporności nie jest w pełni poznany, ale wymaga obecności kilku elementów genetycznych i licznych mutacji.⁵

Pomiędzy wankomycyną a innymi klasami antybiotyków nie występuje oporność krzyżowa, natomiast obserwuje się ją w przypadku innych antybiotyków glikopeptydowych, takich jak teikoplanina. Wtórne wystąpienie oporności w trakcie leczenia jest zjawiskiem rzadkim.⁶

Działanie synergistyczne

Wankomycyna stosowana w skojarzeniu z antybiotykami aminoglikozydowymi wykazuje działanie synergistyczne przeciwko wielu szczepom, w tym:

• Staphylococcus aureus
• Paciorkowcom z grupy D nienależącym do enterokoków
• Enterokokom
• Paciorkowcom z grupy Viridans

Ponadto, skojarzenie wankomycyny z cefalosporynami wykazuje działanie synergistyczne wobec niektórych szczepów Staphylococcus epidermidis opornych na oksacylinę. Z kolei połączenie wankomycyny z ryfampicyną wykazuje działanie synergistyczne wobec Staphylococcus epidermidis oraz częściowo synergistyczne wobec niektórych szczepów Staphylococcus aureus.⁷

Należy zwrócić uwagę, że skojarzenie wankomycyny z cefalosporyną może też wywierać działanie antagonistyczne wobec niektórych szczepów Staphylococcus epidermidis, a w połączeniu z ryfampicyną antagonizm może wystąpić wobec niektórych szczepów Staphylococcus aureus. Z tego powodu zaleca się uprzednie przeprowadzenie testów działania synergistycznego.⁸

Dla prawidłowej identyfikacji mikroorganizmów odpowiedzialnych za zakażenie oraz określenia ich wrażliwości na wankomycynę, konieczne jest pobranie odpowiednich próbek do badań mikrobiologicznych.⁹

Wartości graniczne w testach wrażliwości

Wankomycyna wykazuje aktywność przeciwko bakteriom Gram-dodatnim, takim jak gronkowce, paciorkowce, enterokoki, pneumokoki i Clostridium. Bakterie Gram-ujemne są naturalnie oporne na wankomycynę.¹⁰

Wzorzec oporności bakterii może się różnić w zależności od regionu geograficznego i czasu, dlatego zaleca się korzystanie z lokalnych danych dotyczących oporności, szczególnie w przypadku leczenia ciężkich zakażeń. W sytuacjach, gdy lokalne występowanie oporności jest na tyle powszechne, że użyteczność leku wobec określonych zakażeń jest wątpliwa, wskazane jest konsultowanie się z ekspertami.¹¹

Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości Drobnoustrojów (EUCAST) określił następujące wartości graniczne minimalnego stężenia hamującego (MIC) dla wankomycyny:¹²

Należy zwrócić szczególną uwagę na szczepy S. aureus z wartością MIC wankomycyny wynoszącą 2 mg/ml, ponieważ znajdują się one na granicy rozkładu typu dzikiego, co może prowadzić do zaburzonej odpowiedzi klinicznej.¹³

Spektrum aktywności bakteriobójczej

Wankomycyna wykazuje aktywność wobec następujących grup bakterii:

Często wrażliwe gatunki:¹⁴

• Bakterie Gram-dodatnie:
  • Enterococcus faecalis
  • Staphylococcus aureus (w tym szczepy oporne na metycylinę)
  • Gronkowce koagulazoujemne
  • Staphylococcus spp.
  • Streptococcus spp.
  • Streptococcus pneumoniae
  • Enterococcus spp.
• Bakterie beztlenowe:
  • Clostridium spp. (z wyjątkiem Clostridium innocuum)
  • Eubacterium spp.
  • Peptostreptococcus spp.

Gatunki, u których może wystąpić nabyta oporność:¹⁵

• Enterococcus faecium

Gatunki naturalnie oporne:¹⁶

• Wszystkie bakterie Gram-ujemne
• Gram-dodatnie gatunki tlenowe:
  • Erysipelothrix rhusiopathiae
  • Lactobacillus ze zdolnością heterofermentacji
  • Leuconostoc spp.
  • Pediococcus spp.
• Gatunki beztlenowe:
  • Clostridium innocuum

Częstość występowania oporności na wankomycynę może różnić się znacząco pomiędzy placówkami medycznymi, dlatego istotne jest korzystanie z danych dostarczanych przez lokalne laboratoria mikrobiologiczne.¹⁷