Specjalne ostrzeżenia
Triveram

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Triveram

Produkt Triveram zawierający atorwastatynę, peryndopryl i amlodypinę wymaga szczególnej uwagi lekarskiej ze względu na możliwe działania niepożądane związane z każdym ze składników. Poniżej przedstawiono istotne ostrzeżenia i zalecenia dotyczące bezpiecznego stosowania leku u pacjentów z różnymi schorzeniami i w szczególnych populacjach klinicznych.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Ze względu na zawartość atorwastatyny w produkcie Triveram, niezbędne jest regularne monitorowanie funkcji wątroby. U pacjentów, u których wystąpią jakiekolwiek objawy wskazujące na zaburzenie czynności wątroby, należy wykonać badania oceniające czynność wątroby. Jeśli stwierdzono zwiększenie aktywności aminotransferaz, pacjent powinien być monitorowany aż do ustąpienia zaburzeń. W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz, przekraczającego trzykrotnie górną granicę normy, zalecane jest zmniejszenie dawki atorwastatyny za pomocą poszczególnych składników lub całkowite odstawienie atorwastatyny.²

U pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobą wątroby w wywiadzie, produkt Triveram należy stosować z ostrożnością. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i zgonu. Jeśli u pacjenta rozwinie się żółtaczka lub nastąpi znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie produktem Triveram i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.³

Należy pamiętać, że okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby, a wartości AUC są większe. Dotychczas nie ustalono jednoznacznych zaleceń dotyczących dawkowania u tych pacjentów. W przypadku ciężkiego zaburzenia czynności wątroby zalecane jest ścisłe monitorowanie pacjentów leczonych produktem Triveram.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W ekstremalnych przypadkach może prowadzić do rabdomiolizy – stanu zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10-krotnie powyżej górnej granicy normy), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.^{10-krotnej górnej granicy normy), mioglobinemią i mioglobinurią, co może prowadzić do niewydolności nerek.”>5}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia statynami. Charakterystyczne objawy to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych oraz zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami. W diagnostyce pomocne jest stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA. Istotna jest poprawa stanu klinicznego po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁶

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym lub gdy występują inne przyczyny zwiększające jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5-krotnie powyżej górnej granicy normy), należy wykonać kontrolne badanie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyniku. ^{5-krotnej górnej granicy normy), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>7}

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej w następujących przypadkach:

• Zaburzenie czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie uszkodzeń mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroba wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań należy rozpatrywać w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy
• W sytuacjach, w których może wystąpić zwiększone stężenie statyny w osoczu w wyniku interakcji lub u szczególnych grup pacjentów, w tym podgrupach genetycznych⁸

W powyższych sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści leczenia oraz zaleca się monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest istotnie zwiększona już w badaniu początkowym (>5-krotnie powyżej górnej granicy normy), nie należy rozpoczynać leczenia. ^{5-krotnej górnej granicy normy), nie należy rozpoczynać leczenia.”>9}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjentów należy poinstruować, aby niezwłocznie zgłaszali wystąpienie bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka. W przypadku wystąpienia takich objawów należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli aktywność ta jest istotnie zwiększona (>5-krotnie powyżej górnej granicy normy), leczenie należy przerwać. ^{5-krotnej górnej granicy normy), leczenie należy przerwać.”>10}

Jeśli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i powodują codzienny dyskomfort, nawet gdy aktywność CK nie przekracza 5-krotnej górnej granicy normy, należy rozważyć przerwanie terapii. Jeśli objawy ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce przy ścisłej kontroli klinicznej.¹¹

Leczenie produktem Triveram musi być natychmiast przerwane w przypadku klinicznie istotnego zwiększenia aktywności CK (>10-krotnie powyżej górnej granicy normy) lub w przypadku rozpoznania bądź podejrzenia rabdomiolizy. ^{10-krotnej górnej granicy normy) lub gdy wystąpi rabdomioliza, bądź podejrzewa się jej wystąpienie.”>12}

Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi

Ryzyko rabdomiolizy jest zwiększone, gdy Triveram jest podawany jednocześnie z pewnymi produktami leczniczymi, które mogą zwiększać stężenie atorwastatyny w osoczu. Dotyczy to silnych inhibitorów CYP3A4 lub białek transportowych, takich jak:

• Cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol
• Ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
• Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyna, niacyna, ezetymib¹³

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych produktów leczniczych (nie wykazujących interakcji) zamiast wymienionych powyżej. Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest konieczne, należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka takiego leczenia. W przypadku stosowania produktów zwiększających stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny, co może wymagać zmniejszenia dawki za pomocą poszczególnych składników.¹⁴

W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 zaleca się zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny oraz odpowiednią obserwację kliniczną pacjentów.¹⁵

Szczególną uwagę należy zwrócić na interakcję z kwasem fusydowym. Produktu Triveram nie należy podawać jednocześnie z produktami zawierającymi kwas fusydowy stosowanymi ogólnie lub w ciągu 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe zastosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statynami należy przerwać na cały czas trwania terapii kwasem fusydowym. U pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki zgonów).¹⁶

Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowej konsultacji z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.¹⁷

W wyjątkowych okolicznościach, kiedy niezbędne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, konieczność jednoczesnego podawania produktu Triveram i kwasu fusydowego należy rozważyć indywidualnie dla każdego pacjenta i pod ścisłym nadzorem lekarza.¹⁸

Miastenia

Zaobserwowano, że statyny mogą wywołać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Triveram. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.¹⁹

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie długotrwałego leczenia niektórymi statynami. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie produktem Triveram.²⁰

Cukrzyca

Istnieją dowody wskazujące, że statyny jako grupa leków mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi, a u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą formalnego leczenia cukrzycy. Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka powikłań naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno to być powodem do przerwania terapii produktem Triveram.²¹

Podczas leczenia Triveramem pacjenci z grupy ryzyka (ze stężeniem glukozy na czczo 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) powinni być monitorowani zarówno klinicznie, jak i biochemicznie, zgodnie z krajowymi wytycznymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) powinni być monitorowani zarówno pod względem objawów klinicznych jak i parametrów biochemicznych, zgodnie z krajowymi wytycznymi.”>22}

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia produktem Triveram.²³

Niewydolność serca

Triveram należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu z placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) odnotowano większą częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów leczonych amlodypiną w porównaniu z grupą placebo. Leki zawierające antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.²⁴

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE, takie jak peryndopryl, mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, pojawia się częściej u pacjentów odwodnionych (np. z powodu stosowania leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializ, biegunki lub wymiotów) lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.²⁵

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, związaną lub nie z niewydolnością nerek, obserwowano objawowe niedociśnienie tętnicze. Jest to najbardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, na co wskazuje stosowanie dużych dawek pętlowych leków moczopędnych, hiponatremia lub czynnościowe zaburzenie nerek.²⁶

Pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia tętniczego należy dokładnie kontrolować podczas rozpoczynania terapii i dostosowania dawki. Podobne rozważania dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może powodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.²⁷

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy położyć na plecach i jeżeli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%). Wystąpienie przemijającego niedociśnienia nie jest przeciwwskazaniem do podania kolejnych dawek, które zazwyczaj można stosować bez problemu, gdy ciśnienie tętnicze zwiększy się po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej.²⁸

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, po zastosowaniu peryndoprylu może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia. Jest to spodziewany efekt i zwykle nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie staje się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu Triveram.²⁹

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej

Podobnie jak w przypadku innych leków zawierających inhibitory ACE, Triveram należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub znaczącym zwężeniem zastawki aortalnej, które nie jest zwężeniem dużego stopnia. Stosowanie produktu Triveram jest przeciwwskazane u pacjentów ze znacznym zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.³⁰

Przeszczepienie nerki

Nie ma doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu z argininą u pacjentów po świeżym przeszczepieniu nerki.³¹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.³²

Zaburzenie czynności nerek

Triveram może być stosowany u pacjentów z klirensem kreatyniny ≥60 ml/min i nie jest odpowiedni dla pacjentów z klirensem kreatyniny <60 ml/min (umiarkowane lub ciężkie zaburzenie czynności nerek). U takich pacjentów zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników. U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny jest częścią prawidłowego postępowania medycznego.<sup data-drug="Triveram" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Triveram może być stosowany u pacjentów z klirensem kreatyniny ≥ 60 ml/min i nie jest odpowiedni dla pacjentów z klirensem kreatyniny 33

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, niedociśnienie tętnicze występujące po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takiej sytuacji zgłaszano wystąpienie ostrej niewydolności nerek, zwykle przemijającej.³⁴

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle ustępujące po przerwaniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek.³⁵

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych również może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj niewielkie i przemijające, zwłaszcza gdy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Zjawisko to jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącym już zaburzeniem czynności nerek.³⁶

W przypadku wystąpienia takich objawów może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub produktu Triveram.³⁷

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzenia czynności nerek. Amlodypiny nie można usunąć za pomocą dializy.³⁸

Dawki produktu Triveram powinny być dostosowane tak, aby odpowiadały zalecanym dawkom poszczególnych składników przyjmowanych oddzielnie.³⁹

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z użyciem błon o dużej przepuszczalności (high-flux) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE, zgłaszano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.⁴⁰

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w każdym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Triveram, a pacjent powinien pozostać pod obserwacją do czasu całkowitego ustąpienia objawów.⁴¹

Jeśli obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zazwyczaj ustępują bez leczenia, jednak można zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.⁴²

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny. W przypadku, gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co mogłoby spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować leczenie ratujące życie, w tym podanie adrenaliny i/lub udrożnienie dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą opieką medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.⁴³

U pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, może być zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia produktem Triveram.⁴⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko obserwowano obrzęk jelit. Pacjenci zgłaszali bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez takich objawów). W niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk twarzy, a poziom esterazy C-1 był prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy diagnozowano przy pomocy badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa lub USG, albo podczas zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE.⁴⁵

Obrzęk naczynioruchowy jelit należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej u pacjentów leczonych produktem Triveram, u których występuje ból brzucha.⁴⁶

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.⁴⁷

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP) (np. racekadotryl), inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka. Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.⁴⁸

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL i leczenia odczulającego

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein (LDL) o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć przez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁴⁹

Podobnie, u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów można było uniknąć wystąpienia tych reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak reakcje nawracały po nieumyślnym wznowieniu leczenia.⁵⁰

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię lub agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Szczególnie ostrożnie należy stosować Triveram u pacjentów z kolagenozą naczyń, stosujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid, lub gdy czynniki te występują jednocześnie, szczególnie jeśli wcześniej rozpoznano niewydolność nerek.⁵¹

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, które w kilku przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli Triveram jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe badanie liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinstruować o konieczności zgłaszania każdego objawu zakażenia (np. bólu gardła, gorączki).⁵²

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Produkt Triveram, zawierający inhibitor ACE – peryndopryl, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.⁵³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów leczonych produktem Triveram należy uwzględnić możliwość kaszlu wywołanego przez inhibitor ACE.⁵⁴

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, Triveram może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeżeli wystąpi niedociśnienie i rozważa się taki mechanizm jego powstania, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.⁵⁵

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Efekt ten jest zwykle nieistotny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Do czynników ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą: niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzyca, współistniejące zdarzenia, w szczególności odwodnienie, ostra dekompensacja układu krążenia, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementów potasu lub zamienników soli zawierających potas, a także innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu (np. heparyna, kotrimoksazol).⁵⁶

Zastosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli zawierających potas, szczególnie u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasami zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca.⁵⁷

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas oraz antagonistów receptora angiotensyny; konieczne jest monitorowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek. Jeżeli jednoczesne stosowanie produktu Triveram i któregokolwiek z wyżej wymienionych środków uważa się za konieczne, należy zachować ostrożność i często kontrolować stężenie potasu w surowicy.⁵⁸

Jednoczesne stosowanie z litem

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i leków zawierających peryndopryl, takich jak Triveram.⁵⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁶⁰

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi należy ściśle monitorować.⁶¹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁶²

Pierwotny aldosteronizm

Na ogół pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania tego produktu u takich pacjentów.⁶³

Substancje pomocnicze

Ze względu na zawartość laktozy, pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub brakiem laktazy nie powinni przyjmować produktu Triveram.⁶⁴

Triveram zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że jest w zasadzie wolny od sodu.⁶⁵

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach produktu Triveram