Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Triveram

Ostrzeżenia i środki ostrożności przedstawione poniżej wynikają z obecności trzech składników aktywnych w produkcie Triveram: atorwastatyny, peryndoprylu i amlodypiny. Znajomość tych zaleceń jest kluczowa dla bezpiecznego stosowania leku i minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Ze względu na zawartość atorwastatyny w produkcie Triveram, konieczne jest okresowe monitorowanie czynności wątroby. U pacjentów, u których pojawiają się objawy wskazujące na zaburzenie funkcji wątroby, należy wykonać badania oceniające jej czynność. Jeśli stwierdzono podwyższenie aktywności aminotransferaz, należy obserwować pacjenta aż do normalizacji parametrów. W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy, zaleca się zmniejszenie dawki atorwastatyny za pomocą poszczególnych składników lub całkowite odstawienie atorwastatyny.²

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z przebytą chorobą wątroby. Warto pamiętać, że stosowanie inhibitorów ACE (np. peryndoprylu) może rzadko wiązać się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby, a nawet zgonu. U pacjentów, u których rozwinęła się żółtaczka lub występuje znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie produktem Triveram.³

Należy również pamiętać, że okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, co może wymagać dostosowania dawkowania i monitorowania. U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby leczonych produktem Triveram może być konieczne ścisłe monitorowanie.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Charakteryzuje się on znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10-krotnej górnej granicy normy), mioglobinemią i mioglobinurią, co może prowadzić do niewydolności nerek.⁶

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej (CK)

• Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym lub gdy występują inne przyczyny zwiększające jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników
• Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5-krotnej górnej granicy normy), należy powtórzyć pomiar po 5-7 dniach

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak:^{Monitorowanie podczas leczenia produktem Triveram}

Pacjenci przyjmujący Triveram powinni natychmiast zgłaszać wystąpienie bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza gdy towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka. W takiej sytuacji należy oznaczyć aktywność CK.⁹

Leczenie produktem Triveram należy przerwać w następujących sytuacjach:¹¹

Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się, gdy Triveram jest stosowany jednocześnie z pewnymi lekami, które mogą zwiększać stężenie atorwastatyny w osoczu:¹²

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportowych, takie jak: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir, inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Pochodne kwasu fibrynowego (gemfibrozyl i inne)
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HCV (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyna, niacyna, ezetymib

W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków lub zmniejszenie dawki atorwastatyny. Podczas jednoczesnego stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 zaleca się rozpoczynanie leczenia od niższej dawki atorwastatyny.¹³

Produktu Triveram nie należy jednocześnie podawać z kwasem fusydowym stosowanym ogólnie lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia tym związkiem. Jeśli zastosowanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statynami na cały okres terapii. U pacjentów otrzymujących jednocześnie statyny i kwas fusydowy zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki śmiertelne).¹⁴

Miastenia

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny wywołują miastenię de novo lub nasilają już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. Jeśli wystąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie produktu Triveram. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.¹⁵

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie produktem Triveram.¹⁶

Cukrzyca

Istnieją dowody wskazujące, że statyny jako grupa leków mogą zwiększać stężenie glukozy i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą formalnego leczenia cukrzycy. Korzyści z leczenia statynami, w postaci zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych, przewyższają jednak to ryzyko.¹⁷

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani klinicznie i biochemicznie zgodnie z wytycznymi. U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle monitorować stężenie glukozy w pierwszym miesiącu leczenia produktem Triveram.^{Niewydolność serca}

Produkt Triveram należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu z placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) odnotowano wyższą częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu z placebo. Leki zawierające antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy ostrożnie stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.¹⁹

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE, takie jak peryndopryl, mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, ale jest bardziej prawdopodobne u pacjentów odwodnionych (np. z powodu stosowania leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializ, biegunek lub wymiotów) lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.²⁰

Szczególnie narażeni są pacjenci z objawową niewydolnością serca, zwłaszcza ci stosujący duże dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek. Pacjentów z podwyższonym ryzykiem objawowego niedociśnienia należy dokładnie monitorować na początku leczenia i podczas dostosowywania dawki.²¹

Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.²²

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć na plecach i, jeśli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9%. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia, które można wznowić po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej.²³

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej

Triveram należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub znaczącym zwężeniem zastawki aortalnej, które nie jest zwężeniem dużego stopnia. Stosowanie produktu Triveram jest przeciwwskazane u pacjentów ze znacznym zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.²⁴

Przeszczepienie nerki

Brakuje doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu z argininą u pacjentów po świeżym przeszczepieniu nerki.²⁵

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie diuretykami może być dodatkowym czynnikiem ryzyka. Zmniejszona funkcja nerek może objawiać się jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.²⁶

Zaburzenie czynności nerek

Produkt Triveram może być stosowany u pacjentów z klirensem kreatyniny ≥60 ml/min i nie jest odpowiedni dla pacjentów z klirensem kreatyniny <60 ml/min (umiarkowane lub ciężkie zaburzenie czynności nerek). U takich pacjentów zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników.²⁷

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część prawidłowego postępowania. U osób z objawową niewydolnością serca, niedociśnienie po rozpoczęciu terapii inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, choć zwykle jest to stan przemijający.²⁸

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach, gdyż zmiany stężenia tego leku w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzenia funkcji nerek. Amlodypiny nie można usunąć poprzez dializę.²⁹

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności (high-flux) i leczonych inhibitorami ACE zgłaszano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych chorych należy rozważyć zastosowanie innego typu błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.³⁰

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Triveram i monitorować pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów.³¹

Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zazwyczaj ustępują bez leczenia, choć można zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów. Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może zagrażać życiu. Jeśli obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, mogąc powodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć leczenie ratujące życie, w tym podanie adrenaliny i udrożnienie dróg oddechowych.³²

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku podczas leczenia produktem Triveram.³³

Rzadko obserwowano obrzęk jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali bóle brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez); w niektórych przypadkach nie poprzedzał ich obrzęk twarzy, a poziom esterazy C-1 był prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej pacjentów leczonych produktem Triveram, u których występuje ból brzucha.³⁴

Przeciwwskazane kombinacje lekowe

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktami zawierającymi sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan nie wolno rozpoczynać wcześniej niż po upływie 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Leczenia peryndoprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż po upływie 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.³⁵

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP) (np. racekadotryl), inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność rozpoczynając takie leczenie u pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE.³⁶

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano rzadko zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można ich uniknąć poprzez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.³⁷

Podobne reakcje raportowano u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). Można im zapobiec przez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE.³⁸

Neutropenia/Agranulocytoza/Małopłytkowość/Niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U osób z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko.³⁹

Szczególną ostrożność należy zachować stosując Triveram u pacjentów z kolagenozą naczyń, leczonych immunosupresyjnie, otrzymujących allopurynolem lub prokainamidem, zwłaszcza przy współistniejącej niewydolności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, czasem oporne na intensywną antybiotykoterapię.⁴⁰

Jeśli Triveram jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe badanie liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).⁴¹

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Triveram, zawierający peryndopryl, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszej małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.⁴²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów leczonych produktem Triveram należy uwzględnić możliwość jego związku z inhibitorem ACE.⁴³

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, Triveram może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem. Jeżeli wystąpi niedociśnienie i uznaje się, że jego mechanizm jest związany z blokadą układu renina-angiotensyna, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.⁴⁴

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Wpływ jest zwykle nieznaczny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.⁴⁵

Czynnikami ryzyka hiperkaliemii są:⁴⁶

• Niewydolność nerek oraz pogorszona czynność nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzyca
• Odwodnienie, ostra dekompensacja układu krążenia, kwasica metaboliczna
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• Suplementy potasu lub zamienniki soli zawierające potas
• Inne leki zwiększające stężenie potasu (heparyna, kotrimoksazol, antagoniści aldosteronu, antagoniści receptora angiotensyny)

Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny, monitorując stężenie potasu i czynność nerek.⁴⁷

Jednoczesne stosowanie z litem

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu oraz leków zawierających peryndopryl, takich jak Triveram.⁴⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.⁴⁹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi należy ściśle monitorować. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁵⁰

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Triveram w tej grupie pacjentów.⁵¹

Laktoza i inne substancje pomocnicze

Ze względu na zawartość laktozy, pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub brakiem laktazy nie powinni przyjmować produktu Triveram.⁵²

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że jest praktycznie wolny od sodu.⁵³