Specjalne ostrzeżenia
Trandolapril Aurobindo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania trandolaprylu

Trandolapril Aurobindo, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga stosowania szeregu środków ostrożności oraz uwzględnienia specjalnych ostrzeżeń podczas jego przepisywania pacjentom z różnymi schorzeniami współistniejącymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku.¹

Czynność nerek i stosowanie leku

Przed włączeniem trandolaprylu do terapii należy wykonać badanie oceniające czynność nerek, a następnie regularnie monitorować ten parametr w trakcie leczenia. Pacjenci z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujący duże dawki leku są szczególnie narażeni na wystąpienie białkomoczu.²

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) dawkę początkową trandolaprylu należy ustalać na podstawie klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od reakcji pacjenta na leczenie. U tych pacjentów konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu.<sup data-drug="Trandolapril Aurobindo" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W przypadkach zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny 3

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki. U tych osób leczenie inhibitorami ACE może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Stan ten zazwyczaj ulega normalizacji po odstawieniu leku. Leczenie w takich przypadkach należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, stosując małe dawki i ostrożnie je zwiększając.⁴ Z uwagi na fakt, że stosowanie leków moczopędnych może być dodatkowym czynnikiem ryzyka, w pierwszych tygodniach terapii trandolaprylem zaleca się ich odstawienie oraz regularne monitorowanie czynności nerek.⁵

W ostrym zawale mięśnia sercowego nie należy rozpoczynać leczenia trandolaprylem u pacjentów z objawami zaburzeń czynności nerek, definiowanymi jako stężenie kreatyniny w surowicy >177 µmol/l i/lub białkomocz >500 mg/dobę. Jeśli w trakcie leczenia trandolaprylem wystąpią zaburzenia czynności nerek (stężenie kreatyniny >265 µmol/l lub podwojenie wartości sprzed leczenia), należy rozważyć odstawienie leku.⁶

Trandolaprylu nie zaleca się stosować u pacjentów po przeszczepieniu nerki ze względu na brak doświadczenia klinicznego w tej grupie chorych.⁷

Objawowe niedociśnienie tętnicze

Chociaż objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, ryzyko jego pojawienia się zwiększają następujące stany:⁸

• Hipowolemii (np. w wyniku leczenia diuretykami, diety ubogosodowej, dializoterapii, biegunki lub wymiotów)
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze reninozależne
• Niewydolność serca (z współistniejącą niewydolnością nerek lub bez)

Ryzyko objawowego niedociśnienia jest większe u pacjentów z nasilonym stopniem niewydolności serca, przyjmujących duże dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek.⁹

Pacjentów z podwyższonym ryzykiem objawowego niedociśnienia należy dokładnie monitorować w trakcie rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki. Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹⁰

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie 0,9% roztwór NaCl. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które można zazwyczaj prowadzić bez przeszkód po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego w następstwie zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej.¹¹

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, u których ciśnienie tętnicze jest prawidłowe lub niskie, po podaniu trandolaprylu może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia. Jest to działanie przewidywalne i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia. Jeżeli jednak niedociśnienie staje się objawowe, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.¹²

Niedociśnienie tętnicze w ostrym zawale mięśnia sercowego

Nie należy rozpoczynać leczenia trandolaprylem u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, u których występuje ryzyko dalszego pogorszenia parametrów hemodynamicznych układu krążenia po zastosowaniu leków rozszerzających naczynia. Dotyczy to pacjentów z ciśnieniem skurczowym ≤100 mm Hg lub we wstrząsie kardiogennym.¹³

Zwężenie zastawek i kardiomiopatia przerostowa

Trandolapryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (takim jak zwężenie aorty czy kardiomiopatia przerostowa). W przypadkach istotnych hemodynamicznie, nie należy podawać trandolaprylu.¹⁴

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

W trakcie leczenia inhibitorami ACE, w tym trandolaprylem, rzadko informowano o występowaniu obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Objaw ten może pojawić się w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy:¹⁵

• Natychmiast odstawić trandolapryl
• Zastosować odpowiednie leczenie
• Obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów przed wypisaniem ze szpitala

Nawet w przypadku obrzęku ograniczonego do języka, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać dłuższej obserwacji, ponieważ leczenie przeciwhistaminowe i kortykosteroidami może być niewystarczające.¹⁶

Bardzo rzadko notowano zgony w wyniku obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje wysokie ryzyko niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u osób z operacjami dróg oddechowych w wywiadzie. W takich przypadkach niezbędne jest natychmiastowe leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłym nadzorem medycznym do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.¹⁷

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras.¹⁸

Przeciwwskazania dotyczące jednoczesnego stosowania innych leków – jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki inhibitora ACE. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia inhibitorem ACE wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan.¹⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność podczas włączania tych leków u pacjentów przyjmujących inhibitor ACE.²⁰

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE bardzo rzadko opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci ci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez), a w niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk twarzy, przy prawidłowym stężeniu C-1 esterazy. Obrzęk naczynioruchowy jelit rozpoznawano za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej lub podczas zabiegu chirurgicznego, a objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.²¹

Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może być zwiększone u pacjentów z obrzękiem niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE w wywiadzie.²²

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów poddawanych hemodializoterapii – opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne u pacjentów dializowanych z użyciem wysokoprzepływowych błon dializacyjnych (np. AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego typu błony dializacyjnej lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²³

Podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) – u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć przez tymczasowe wstrzymanie terapii inhibitorem ACE przed każdą aferezą.²⁴

Podczas leczenia odczulającego – u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas odczulania (np. na jad owadów błonkoskrzydłych) mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów reakcje te ustępowały po tymczasowym odstawieniu inhibitora ACE, lecz nawracały po nieumyślnym ponownym podaniu leku.²⁵

Niewydolność wątroby

Ponieważ trandolapryl jest prolekiem metabolizowanym do postaci czynnej w wątrobie, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i dokładnie ich monitorować. W rzadkich przypadkach inhibitory ACE mogą wywoływać zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej, postępujący do piorunującej martwicy wątroby i (niekiedy) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić inhibitor ACE i wdrożyć odpowiednie leczenie.²⁶

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Neutropenia rzadko występuje u pacjentów z prawidłową czynnością nerek bez innych czynników ryzyka. Trandolapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:²⁷

• Kolagenozami (chorobami tkanki łącznej)
• Leczeniem immunosupresyjnym
• Terapią allopurynolem lub prokainamidem
• Współistnieniem powyższych czynników, szczególnie przy istniejących wcześniej zaburzeniach czynności nerek

U niektórych pacjentów z tych grup mogą wystąpić poważne zakażenia, niekiedy oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli trandolapryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych oraz poinstruowanie pacjenta, aby zgłaszał wszelkie objawy zakażenia.²⁸

Wpływ rasy na efekty terapeutyczne

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego wywołanego przez inhibitory ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej niż innych ras. Ponadto, trandolapryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania stanów niskoreninowych w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano kaszel. Charakterystycznie jest to suchy, uporczywy kaszel bez odkrztuszania, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁰

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia lekami mogącymi powodować niedociśnienie tętnicze, trandolapryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli niedociśnienie wystąpi i jest przypisywane temu mechanizmowi, można je skorygować przez uzupełnienie objętości płynów.³¹

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zazwyczaj niewielki. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem i/lub przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol, a szczególnie antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II, może wystąpić hiperkaliemia. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II, a także regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³²

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie odpowiadają na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu nie zaleca się stosowania trandolaprylu u tych pacjentów.³³

Białkomocz

Białkomocz może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujących stosunkowo duże dawki trandolaprylu. Lek należy podawać wyłącznie po wnikliwej ocenie stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów z klinicznie istotnym białkomoczem (powyżej 1 g/dobę), z regularnym monitorowaniem parametrów klinicznych i laboratoryjnych.³⁴

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę, w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi.³⁵

Stosowanie litu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i trandolaprylu.³⁶

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w okresie ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny mieć zmienione leczenie na alternatywne o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja terapii inhibitorem ACE jest niezbędna. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne.³⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli taka terapia jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, ze ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³⁸

Zawartość laktozy

Trandolapril Aurobindo zawiera laktozę jednowodną (82 mg w kapsułce). Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹⁴⁰