Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Tramadol Krka

Stosowanie produktu leczniczego Tramadol Krka (roztwór do wstrzykiwań/infuzji 50 mg/ml) wymaga zachowania szczególnej ostrożności u określonych grup pacjentów oraz w konkretnych sytuacjach klinicznych. Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe wytyczne dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku, które powinny być bezwzględnie przestrzegane przez personel medyczny.¹

Grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania produktu Tramadol Krka u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci uzależnieni od opioidów
• Pacjenci z urazem głowy
• Pacjenci we wstrząsie
• Pacjenci z zaburzeniami świadomości o nieznanej przyczynie
• Pacjenci z zaburzeniami ośrodka oddechowego lub czynności oddechowej
• Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
• Pacjenci z nadwrażliwością na opiaty

W powyższych przypadkach konieczna jest uważna ocena indywidualnego ryzyka i potencjalnych korzyści leczenia.²

Ryzyko depresji oddechowej

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zahamowaną czynnością ośrodka oddechowego, jednocześnie stosujących leki hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub w przypadku stosowania dawek większych niż zalecane, ponieważ w takich przypadkach istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.³

Ryzyko drgawek

U pacjentów leczonych tramadolem w zalecanych dawkach opisywano przypadki występowania drgawek. Ryzyko ich wystąpienia może być zwiększone w przypadku:

• Przekroczenia maksymalnej zalecanej dawki dobowej tramadolu (400 mg)
• Jednoczesnego stosowania leków obniżających próg drgawkowy
• Występowania padaczki w wywiadzie
• Predyspozycji do drgawek

Pacjenci z padaczką w wywiadzie oraz osoby podatne na występowanie drgawek powinny być leczone tramadolem tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne.⁴

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy jest potencjalnie zagrażającym życiu stanem, który może wystąpić u pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub nawet w monoterapii. Objawy zespołu serotoninowego obejmują:

• Zmiany stanu psychicznego
• Niestabilność autonomiczną
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• Objawy dotyczące układu pokarmowego

Jeśli jednoczesne przyjmowanie innych leków o działaniu serotoninergicznym jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki. W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od stopnia nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle przynosi szybką poprawę.⁵

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Opioidy, w tym tramadol, mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) oraz niedotlenienie podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od dawki. U pacjentów cierpiących na CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁶

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe, w tym tramadol, mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, która wymaga stałego kontrolowania i leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować:

• Silny ból brzucha
• Nudności i wymioty
• Niskie ciśnienie krwi
• Znaczne zmęczenie
• Zmniejszony apetyt
• Zmniejszenie masy ciała

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę i wdrożyć stosowne leczenie.⁷

Tolerancja i zaburzenia związane z używaniem opioidów

W wyniku wielokrotnego podawania opioidów, takich jak tramadol, może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz zaburzenia wywołane używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder). Ryzyko OUD zwiększa się wraz z:

• Stosowaniem większych dawek
• Dłuższym czasem leczenia
• Obecnością w wywiadzie (osobistym lub rodzinnym) zaburzeń spowodowanych zażywaniem substancji, w tym choroby alkoholowej
• Aktualnym paleniem tytoniu
• Występowaniem innych chorób psychicznych (np. głęboka depresja, lęk, zaburzenia osobowości)

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Tramadol Krka może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu.⁸

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia produktem Tramadol Krka należy:

1. Uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan zakończenia stosowania leku
2. Informować pacjenta o zagrożeniach i objawach OUD
3. Zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów OUD
4. Stale kontrolować pacjenta w celu wykrycia objawów zaburzeń behawioralnych polegających na poszukiwaniu leków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków)
5. Dokonywać przeglądu jednocześnie stosowanych opioidów i leków psychoaktywnych

W przypadku wystąpienia przedmiotowych i podmiotowych objawów OUD, należy rozważyć konsultację ze specjalistą od uzależnień.⁹

Ważne jest, aby pamiętać, że tramadol nie jest odpowiedni do terapii substytucyjnej uzależnienia od opioidów. Chociaż tramadol jest agonistą receptorów opioidowych, jednak nie znosi objawów z odstawienia morfiny.¹⁰

Jednoczesne stosowanie z lekami uspokajającymi

Jednoczesne stosowanie tramadolu i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leków podobnych, może prowadzić do poważnych następstw, takich jak:

• Uspokojenie
• Depresja oddechowa
• Śpiączka
• Zgon

Ze względu na te zagrożenia, jednoczesne przepisywanie leków uspokajających powinno być ograniczone tylko do pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia są niewystarczające. Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu tramadolu jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy.¹¹

Należy uważnie obserwować pacjentów, czy nie występują u nich objawy przedmiotowe i podmiotowe depresji oddechowej i uspokojenia. Zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o występującym zagrożeniu, aby byli świadomi tych objawów.¹²

Gdy u pacjenta nie jest już konieczne leczenie tramadolem, może być wskazane stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych.¹³

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. Efektywność działania przeciwbólowego tramadolu może być zmieniona w zależności od aktywności tego enzymu u pacjenta:

• U pacjentów z niedoborem lub całkowitym brakiem enzymu CYP2D6 może nie być uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe (dotyczy to nawet do 7% populacji pochodzenia kaukaskiego)
• U pacjentów z wyjątkowo szybkim metabolizmem istnieje ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek

Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują: splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcie i brak łaknienia. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy depresji krążeniowo-oddechowej, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko zakończyć się zgonem.¹⁴

Stosowanie u dzieci

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci

W opublikowanej literaturze pojawiły się doniesienia, że tramadol podawany po zabiegach chirurgicznych u dzieci (po usunięciu migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego), wykazywał rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane. Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; jednocześnie konieczna jest uważna obserwacja, czy nie występują objawy toksyczności opioidów, w tym depresja oddechowa.¹⁵

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z:

• Zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• Ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego
• Zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• Wielokrotnymi urazami
• Po rozległych zabiegach chirurgicznych

Powyższe czynniki mogą prowadzić do nasilenia objawów toksyczności opioidów, dlatego w tych przypadkach należy rozważyć alternatywne metody leczenia przeciwbólowego.¹⁶

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Tramadol Krka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.¹⁷