Specjalne ostrzeżenia
Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia produktem Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka. Informacje te są kluczowe dla bezpiecznego i skutecznego stosowania leku u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.¹

Zastosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II u kobiet w ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia jest bezwzględnie konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży, leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby wdrożyć inne leczenie.²

Zaburzenia czynności wątroby

Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka nie powinien być stosowany u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby, ze względu na eliminację telmisartanu przez drogi żółciowe. U tych pacjentów spodziewane jest zmniejszenie klirensu wątrobowego telmisartanu.³

Dodatkowo, należy zachować szczególną ostrożność stosując lek u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby. Nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyśpieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak jest danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania telmisartanu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leczenie lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Brak jest doświadczenia w stosowaniu leku u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁶

U pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, doświadczenie kliniczne jest ograniczone. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z diuretykiem tiazydowym.⁷

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

Objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce, może wystąpić u pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu. Te stany mogą wynikać z intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów. Wszystkie te zaburzenia powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem leczenia produktem Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁹

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta (czynność nerek, stężenie elektrolitów, ciśnienie krwi) powinny być ściśle monitorowane.¹⁰

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹¹

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub w przebiegu chorób nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), podawanie leków wpływających na ten układ wiązało się z gwałtownym obniżeniem ciśnienia krwi, hiperazotemią, oligurią, a rzadko z ostrą niewydolnością nerek.¹²

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Stosowanie produktu Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka w tych przypadkach nie jest zalecane.¹³

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzielnej oraz u pacjentów z przerostową kardiomiopatią zawężającą.¹⁴

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów należy monitorować stężenie glukozy; konieczna może być również modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Cukrzyca utajona może się ujawnić w trakcie leczenia tiazydem.¹⁵

Diuretyki mogą powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka odnotowano niewielki wpływ lub brak wpływu na ich stężenie. U niektórych pacjentów przyjmujących tiazyd może wystąpić hiperurykemia lub napad dny moczanowej.¹⁶

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Jak w przypadku wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w osoczu powinno być wykonywane w odpowiednich odstępach czasu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (w tym hipokaliemię, hiponatremię i alkalozę hipochloremiczną).¹⁷

Objawy ostrzegające o zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia, letarg, senność
• niepokój
• bóle mięśniowe, skurcze
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia dotyczące układu pokarmowego (nudności, wymioty)¹⁸

Hipokaliemia

Stosowanie diuretyków tiazydowych może prowadzić do hipokaliemii, jednak jednoczesne stosowanie telmisartanu może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z:

• marskością wątroby
• szybką diurezą
• nieodpowiednią doustną podażą elektrolitów
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)¹⁹

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, z powodu antagonistycznego działania telmisartanu (składnika produktu Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka) na receptor angiotensyny II (AT1), może wystąpić hiperkaliemia. Pomimo braku klinicznie znamiennych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem produktu, czynniki ryzyka jej wystąpienia obejmują:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzycę²⁰

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii produktem Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka.²¹

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Brak dowodów na to, że Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków na ogół jest umiarkowany i nie wymaga leczenia.²²

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydy należy odstawić przed wykonaniem badań czynnościowych przytarczyc.²³

Hipomagnezemia

Tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²⁴

Laktoza jednowodna, sorbitol i sód

Produkt zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.²⁵

Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka 40 mg/12,5 mg zawiera 147,04 mg sorbitolu w każdej tabletce, co odpowiada 5 mg/kg/dzień przy masie ciała 29,8 kg. Należy wziąć pod uwagę efekt addytywny jednoczesnego podawania produktów zawierających sorbitol (lub fruktozę) oraz spożycia sorbitolu (lub fruktozy) w diecie. Zawartość sorbitolu w produktach leczniczych do stosowania doustnego może wpływać na biodostępność innych doustnych produktów leczniczych stosowanych jednocześnie.²⁶

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, to znaczy zasadniczo „nie zawiera sodu”.²⁷

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej. Wynika to prawdopodobnie z częstszego występowania zmniejszonego stężenia reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁸

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z kardiopatią niedokrwienną lub z chorobą niedokrwienną serca może spowodować zawał serca lub udar mózgu.²⁹

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez tych obciążeń, jednak takie epizody są bardziej prawdopodobne u pacjentów z obciążonym wywiadem. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.³⁰

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli ponowne rozpoczęcie podawania leku jest konieczne, zaleca się ochronę eksponowanych obszarów ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.³¹

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ograniczenie pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują:

• nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• ból oczu³²

Objawy zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Leczenie polega na jak najszybszym przerwaniu stosowania leku. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, konieczne może być niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³³

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – przy zwiększającym się narażeniu organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.³⁴

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im:

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej³⁵

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁶

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze³⁷

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Telmisartan/Hydrochlorothiazide Krka i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.³⁸