Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metylofenidatu (Symkinet MR)

Metylofenidat nie jest wskazany u wszystkich pacjentów z ADHD. Decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi opierać się na bardzo szczegółowej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości objawów występujących u pacjenta.¹

Długotrwałe stosowanie metylofenidatu

Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu (powyżej 12 miesięcy) u dzieci i młodzieży, a także u pacjentów dorosłych nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe i u dzieci można je zwykle przerwać w czasie dojrzewania lub po jego zakończeniu.²

U pacjentów poddawanych długotrwałemu leczeniu (powyżej 12 miesięcy) należy regularnie monitorować:³

• Układ krążenia
• Wzrost (u dzieci)
• Masę ciała
• Apetyt
• Pojawienie się lub nasilenie wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych

Do zaburzeń psychicznych, które należy uwzględnić w kontroli stanu zdrowia, zalicza się m.in.: tiki ruchowe i wokalne, agresywne i wrogie zachowanie, pobudzenie, lęk, depresję, psychozę, manię, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierną persewerację.⁴

Lekarz powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania metylofenidatu, podejmując próby przerwania leczenia w celu określenia funkcjonowania pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w czasie wakacji), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego.⁵

Ograniczenia wiekowe w stosowaniu metylofenidatu

Metylofenidatu nie należy stosować u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 60 lat) ze względu na brak oceny bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej. Podobnie, produkt nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 6 lat, gdyż bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej populacji.⁶

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ocena kardiologiczna przed rozpoczęciem leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy przeprowadzić dokładny wywiad (łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych oraz komorowych zaburzeń rytmu) oraz badanie fizykalne w celu wykrycia chorób serca. W przypadku podejrzenia choroby serca, pacjenta należy skierować na dalsze badania kardiologiczne.⁷

Pacjenci, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią objawy takie jak: kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, wymagają niezwłocznego specjalistycznego badania kardiologicznego.⁸

Wpływ na ciśnienie tętnicze i tętno

Badania kliniczne wykazały, że metylofenidat może powodować podwyższenie ciśnienia tętniczego. U dzieci i młodzieży z ADHD obserwowano częste podwyższenie o więcej niż 10 mm Hg ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. U dorosłych pacjentów zmiany te są mniejsze (około 2-3 mm Hg w stosunku do wartości w grupie kontrolnej). Choć nie są znane krótko- ani długoterminowe kliniczne konsekwencje tych objawów, nie można wykluczyć wystąpienia powikłań klinicznych.⁹

Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, u których zwiększenie ciśnienia tętniczego lub częstości akcji serca może stanowić zagrożenie dla zdrowia. Stan układu sercowo-naczyniowego powinien być starannie monitorowany, z zapisywaniem wartości ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca na siatce centylowej po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej raz na 6 miesięcy.¹⁰

Przeciwwskazania kardiologiczne

Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w rozpoznanych wcześniej zaburzeniach sercowo-naczyniowych, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiolog. Szczególnie dotyczy to pacjentów z potwierdzonymi nieprawidłowościami budowy serca, kardiomiopatią, znacznymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi ciężkimi chorobami serca, gdyż mogą one powodować zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących.¹¹

Odnotowano przypadki nagłej śmierci podczas stosowania leków stymulujących OUN u dzieci, z których niektóre miały nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne choroby serca. Nieprawidłowe stosowanie leków stymulujących OUN może również wiązać się z nagłą śmiercią lub innymi ciężkimi powikłaniami sercowo-naczyniowymi.¹²

Zaburzenia naczyniowo-mózgowe

Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze) powinni być badani podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem pod kątem występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych.¹³

Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na metylofenidat. Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim prawdopodobieństwie, może umożliwić natychmiastowe odstawienie metylofenidatu i rozpoczęcie leczenia. Należy rozważyć takie rozpoznanie u każdego pacjenta, u którego podczas terapii metylofenidatem występują nowe objawy neurologiczne niedokrwienia mózgu, takie jak: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci.¹⁴

Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z niedowładem połowiczym.¹⁵

Zaburzenia psychiczne

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i ADHD jest częste i należy je uwzględnić podczas przepisywania produktów stymulujących. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem konieczne jest ustalenie, czy u pacjenta występowały wcześniej zaburzenia psychiczne oraz poznanie historii rodzinnej występowania takich zaburzeń.¹⁶

W razie pojawienia się nowych objawów psychicznych lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem. Pojawienie się lub nasilanie zaburzeń psychicznych należy monitorować po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. W niektórych przypadkach odpowiednim postępowaniem może być przerwanie leczenia.¹⁷

Objawy psychotyczne i mania

U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia. Ponadto, metylofenidat stosowany w zwykłych dawkach może wywoływać objawy psychotyczne (omamy wzrokowe, czuciowe, słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u pacjentów bez wcześniejszej psychozy lub manii w wywiadzie. W przypadku pojawienia się objawów maniakalnych lub psychotycznych należy rozważyć możliwy wpływ metylofenidatu i ewentualne przerwanie leczenia.¹⁸

Zachowania agresywne i wrogie

Leczenie lekami stymulującymi może powodować lub nasilać agresję lub wrogie zachowania. Pacjentów leczonych metylofenidatem należy monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia takich zachowań szczególnie na początku leczenia, po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. W przypadku wystąpienia zmian w zachowaniu, lekarz powinien ocenić potrzebę dostosowania schematu leczenia. Może być wskazane zmniejszenie lub zwiększenie dawki, a także rozważenie przerwania leczenia.¹⁹

Myśli i zachowania samobójcze

Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, powinni zostać natychmiast zbadani przez lekarza. Należy zwrócić uwagę na nasilenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowej choroby psychicznej, a także rozważenie przerwania podawania metylofenidatu.²⁰

Tiki ruchowe i werbalne

Stosowanie metylofenidatu może powodować pojawienie się nowych lub zaostrzenie istniejących tików ruchowych i werbalnych. Zgłaszano również pogorszenie objawów u pacjentów z zespołem Tourette’a. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy przeprowadzić wywiad rodzinny oraz ocenę kliniczną pod kątem występowania tików lub zespołu Tourette’a. Pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików, szczególnie po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty.²¹

Lęk, pobudzenie i napięcie

Metylofenidat może nasilać istniejące stany lękowe, pobudzenie lub napięcie. Przed zastosowaniem leku należy przeprowadzić ocenę kliniczną pod kątem występowania tych objawów. Pacjentów należy regularnie kontrolować w trakcie leczenia, szczególnie po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty.²²

Choroba afektywna dwubiegunowa

Szczególną ostrożność należy zachować stosując metylofenidat u pacjentów z ADHD i współistniejącą chorobą afektywną dwubiegunową (zwłaszcza nieleczoną typu I lub innymi postaciami), ze względu na możliwość wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego. Przed rozpoczęciem leczenia, pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji należy odpowiednio przebadać w celu ustalenia ryzyka choroby afektywnej dwubiegunowej, włączając szczegółowy wywiad psychiatryczny i rodzinny dotyczący samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji. Ścisłe monitorowanie tych pacjentów jest kluczowe i powinno być przeprowadzane po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty.²³

Wpływ na wzrost, masę ciała i apetyt

Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci obserwowano umiarkowane zmniejszenie tempa przyrastania masy ciała i opóźnienie rozwoju fizycznego. U dorosłych pacjentów zgłaszano przypadki zmniejszenia masy ciała. Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest obecnie znany i pozostaje przedmiotem badań.²⁴

W trakcie leczenia metylofenidatem należy regularnie kontrolować rozwój fizyczny pacjenta: wzrost, masę ciała i apetyt, zapisując pomiary przynajmniej raz na 6 miesięcy w karcie rozwoju. U pacjentów, których rozwój fizyczny, przyrost masy ciała lub wzrost odbiegają od wartości oczekiwanych, należy rozważyć przerwanie leczenia. U dorosłych pacjentów konieczne jest regularne kontrolowanie masy ciała.²⁵

Napady padaczkowe

Podczas stosowania metylofenidatu należy zachować ostrożność u pacjentów z padaczką. Lek może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z wcześniej występującymi napadami drgawek, u pacjentów z nieprawidłowościami w zapisie EEG bez wcześniejszych drgawek, a rzadko także u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w EEG. Jeśli w trakcie leczenia napady drgawkowe staną się częstsze lub wystąpią po raz pierwszy, należy odstawić metylofenidat.²⁶

Nadużywanie, niewłaściwe stosowanie i używanie niezgodne z przeznaczeniem

Pacjentów należy uważnie obserwować ze względu na ryzyko stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (rekreacyjnego), niewłaściwego stosowania lub nadużywania. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu lub leków.²⁷

Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego z różnym stopniem zaburzeń zachowania. Mogą wystąpić poważne epizody psychotyczne, szczególnie w odpowiedzi na nadużywanie pozajelitowe.²⁸

Decyzja o leczeniu ADHD powinna uwzględniać wiek pacjenta, obecność czynników ryzyka nieprawidłowego stosowania leku (m.in. współistniejące zaburzenia buntownicze, zaburzenia zachowania, choroba afektywna dwubiegunowa), a także historię nadużywania substancji psychoaktywnych. Zaleca się ostrożność u pacjentów emocjonalnie niestabilnych oraz osób z historią uzależnienia, gdyż mogą oni samodzielnie zwiększać dawkowanie. U pacjentów wysokiego ryzyka uzależnienia stosowanie metylofenidatu i innych środków pobudzających może być niewłaściwe i należy rozważyć leczenie bez ich użycia.²⁹

Odstawianie metylofenidatu

W czasie odstawiania metylofenidatu należy ściśle obserwować pacjenta, ponieważ przerwanie podawania leku może ujawnić depresję lub przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji. W przypadku pacjentów nadużywających leku, konieczny jest staranny nadzór podczas odstawiania ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiej depresji.³⁰

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Zmęczenie

Metylofenidatu nie należy stosować w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia.³¹

Wybór postaci metylofenidatu

Lekarz specjalista powinien indywidualnie dobierać odpowiednią postać farmaceutyczną metylofenidatu dla konkretnego pacjenta, w zależności od wymaganego czasu działania farmakologicznego. U pacjentów dorosłych z ADHD należy stosować produkt Symkinet MR w postaci kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu.³²

Niewydolność nerek lub wątroby

Brak doświadczenia w stosowaniu metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w tej grupie pacjentów.³³

Wpływ na parametry hematologiczne

Długoterminowe bezpieczeństwo stosowania metylofenidatu nie jest w pełni ustalone. Pacjenci wymagający długotrwałego leczenia powinni być starannie monitorowani, z okresowym wykonywaniem pełnych badań krwi, włącznie z badaniem płytek krwi. W przypadku wystąpienia nieprawidłowości, takich jak leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość lub inne zaburzenia wskazujące na poważne zaburzenia czynności nerek i wątroby, należy rozważyć przerwanie leczenia.³⁴

Priapizm

W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia. Pacjenci, u których występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinni natychmiast zgłosić się do lekarza.³⁵

Badania przesiewowe na obecność leków

Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, zwłaszcza w immunologicznych testach przesiewowych.³⁶

Skutki nieprawidłowego użycia jako środka dopingującego

Stosowanie leku Symkinet MR może dawać pozytywne wyniki testów antydopingowych. Niewłaściwe zastosowanie produktu jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia.³⁷

Substancje pomocnicze

Symkinet MR zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁸