Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Symbicort Turbuhaler (320 mcg + 9 mcg)/dawkę inhalacyjną

Symbicort Turbuhaler wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności oraz zawiera istotne ostrzeżenia, których znajomość jest kluczowa dla bezpiecznego i skutecznego leczenia pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje pozwalające na minimalizację potencjalnych zagrożeń związanych z terapią tym lekiem.¹

Zalecenia dotyczące dawkowania

Po osiągnięciu kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki Symbicort Turbuhaler. Regularna ocena stanu klinicznego pacjenta podczas redukcji dawkowania ma istotne znaczenie. Celem jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku zapewniającej kontrolę choroby. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności posiadania przy sobie inhalatora z lekiem do stosowania doraźnego, a także o obowiązku przyjmowania leku Symbicort Turbuhaler zgodnie z zaleceniami, nawet w okresach bezobjawowych.²

W celu zminimalizowania ryzyka infekcji drożdżakowych jamy ustnej i gardła, pacjentom należy zalecić płukanie jamy ustnej wodą po każdej inhalacji dawki podtrzymującej. Nie należy nagle przerywać leczenia produktem – zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.³

Nasilenie choroby i postępowanie

Podczas terapii produktem Symbicort Turbuhaler mogą wystąpić ciężkie zdarzenia niepożądane i zaostrzenia astmy. Pacjenci powinni kontynuować leczenie, ale jednocześnie skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy astmy nie będą kontrolowane lub ulegną nasileniu po rozpoczęciu terapii. Brak poprawy lub konieczność przyjmowania dawek większych niż maksymalne zalecane wymaga pilnej konsultacji lekarskiej.⁴

Zwiększenie częstości stosowania doraźnych leków rozszerzających oskrzela świadczy o pogorszeniu stanu klinicznego i wymaga weryfikacji leczenia. Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli astmy lub POChP stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej oceny lekarskiej. W takich przypadkach należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów (np. doustnych) lub wdrożenie antybiotykoterapii w przypadku infekcji. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Symbicort Turbuhaler podczas zaostrzenia, znacznego lub ostrego pogorszenia przebiegu astmy.⁵

Zmiana terapii z leków doustnych

Szczególną ostrożność należy zachować przy zmianie leczenia z glikokortykosteroidów podawanych ogólnie na leczenie produktem Symbicort Turbuhaler, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie zaburzenia czynności nadnerczy w wyniku wcześniejszej terapii. Zastosowanie budezonidu wziewnego zazwyczaj zmniejsza zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy doustne, jednak u pacjentów zmieniających terapię istnieje ryzyko utrzymywania się przez dłuższy czas zmniejszonej rezerwy nadnerczowej.⁶

Powrót do prawidłowej czynności nadnerczy może wymagać znacznego czasu po przerwaniu terapii doustnymi steroidami, co wiąże się z ryzykiem zaburzeń czynności nadnerczy przez dłuższy okres. Dlatego należy regularnie monitorować oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA). Podczas zmiany terapii z doustnej na Symbicort Turbuhaler zazwyczaj obserwuje się zmniejszenie ogólnoustrojowego działania steroidów, co może ujawnić objawy alergii i zapalenia stawów, takie jak nieżyt nosa, wyprysk oraz bóle mięśni i stawów, wymagające wówczas leczenia objawowego.⁷

Należy podejrzewać niewystarczające działanie glikokortykosteroidów w przypadku wystąpienia objawów takich jak zmęczenie, ból głowy, nudności i wymioty. W takich sytuacjach może być konieczne tymczasowe zwiększenie dawki doustnych glikokortykosteroidów.⁸

Uwagi dotyczące substancji pomocniczych

Symbicort Turbuhaler zawiera laktozę jednowodną (<1 mg/dawkę inhalacyjną), co zazwyczaj nie powoduje problemów u osób z nietolerancją laktozy. Należy jednak pamiętać, że substancja pomocnicza laktoza zawiera niewielkie ilości białek mleka, które mogą wywoływać reakcje alergiczne u predysponowanych pacjentów.⁹

Interakcje z innymi lekami

Należy unikać jednoczesnego stosowania Symbicort Turbuhaler z itrakonazolem, rytonawirem i innymi silnymi inhibitorami izoenzymu CYP 3A4. Jeżeli nie można uniknąć ich jednoczesnego stosowania, odstęp między podaniem tych leków a Symbicort Turbuhaler powinien być jak najdłuższy.¹⁰

Pacjenci ze schorzeniami współistniejącymi

Symbicort Turbuhaler należy stosować ostrożnie u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹¹

• Zaburzenia endokrynologiczne: nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, cukrzyca
• Zaburzenia elektrolitowe: niewyrównana hipokaliemia
• Choroby układu sercowo-naczyniowego: kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, podzastawkowe zwężenie aorty nieznanego pochodzenia, ciężkie nadciśnienie tętnicze, tętniak
• Inne poważne choroby kardiologiczne: choroba niedokrwienna serca, tachyarytmie, ciężka niewydolność serca

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc, ponieważ formoterol może nasilać to zjawisko.¹²

Ryzyko hipokaliemii

Podczas stosowania dużych dawek agonistów receptorów β2-adrenergicznych może wystąpić potencjalnie ciężka hipokaliemia. Ryzyko to wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu innych leków zmniejszających stężenie potasu w surowicy, takich jak:¹³

• Pochodne ksantynowe
• Steroidy
• Leki moczopędne

Szczególna ostrożność zalecana jest w przypadku:¹⁴

• Nieustabilizowanej astmy wymagającej zmiennego stosowania doraźnych leków rozszerzających oskrzela
• Ostrej ciężkiej astmy (z powodu ryzyka nasilenia hipokaliemii przez niedotlenienie)
• Innych stanów zwiększających ryzyko hipokaliemii

W wymienionych przypadkach zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy. U pacjentów z cukrzycą wskazane jest rozważenie dodatkowych kontroli glikemii, podobnie jak przy stosowaniu innych agonistów receptorów β2-adrenergicznych.¹⁵

U pacjentów z czynną lub przebytą gruźlicą płuc, grzybiczym lub wirusowym zakażeniem dróg oddechowych należy rozważyć potrzebę stosowania glikokortykosteroidów wziewnych oraz ewentualnie modyfikację ich dawki.¹⁶

Objawy ogólnoustrojowe

Podczas stosowania wziewnych kortykosteroidów, szczególnie długotrwale i w dużych dawkach, mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest jednak znacznie mniejsze niż w przypadku kortykosteroidów doustnych. Do potencjalnych objawów ogólnoustrojowych należą:¹⁷

• Zaburzenia endokrynologiczne: zespół Cushinga, objawy cushingoidalne, zahamowanie czynności nadnerczy
• Zaburzenia wzrostu: zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zaburzenia kostne: zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Zaburzenia okulistyczne: zaćma, jaskra
• Zaburzenia psychiczne: nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia snu, niepokój, depresja, agresja (szczególnie u dzieci)

Szczególnej uwagi wymaga potencjalny wpływ na gęstość mineralną kości, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących długotrwale duże dawki leku oraz u osób ze współistniejącymi czynnikami ryzyka osteoporozy. Długotrwałe badania z wziewnym budezonidem u dzieci (400 μg/dobę, dawki odmierzonej) i dorosłych (800 μg/dobę, dawki odmierzonej) nie wykazały istotnego wpływu na gęstość mineralną kości. Brakuje danych dotyczących skutków stosowania wyższych dawek Symbicort Turbuhaler.¹⁸

Zaburzenia widzenia

Zarówno ogólnoustrojowe, jak i miejscowe stosowanie kortykosteroidów może powodować zaburzenia widzenia. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których mogą należeć:¹⁹

• Zaćma
• Jaskra
• Rzadkie choroby, np. centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR) – obserwowana po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Czynność nadnerczy

Leczenia uzupełniającego steroidami ogólnoustrojowymi lub budezonidem podawanym wziewnie nie należy przerywać nagle. Długotrwała terapia dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów, szczególnie dawkami wyższymi niż zalecane, może również prowadzić do klinicznie istotnego zahamowania czynności nadnerczy.²⁰

W okresach stresu, takich jak ostre infekcje lub zabiegi chirurgiczne, należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów podawanych ogólnie. Nagłe zmniejszenie dawki steroidów może spowodować ostry przełom nadnerczowy. Objawy przedmiotowe i podmiotowe ostrego przełomu nadnerczowego mogą być częściowo maskowane, ale mogą obejmować: jadłowstręt, ból brzucha, utratę masy ciała, zmęczenie, ból głowy, nudności, wymioty, obniżony poziom świadomości, drgawki, niedociśnienie tętnicze i hipoglikemię.²¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Tak jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, po przyjęciu dawki może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się nasileniem świstów oskrzelowych i duszności bezpośrednio po inhalacji. W takiej sytuacji należy:²²

• Natychmiast przerwać stosowanie produktu
• Ocenić stan pacjenta
• Wdrożyć leczenie alternatywne, jeśli to konieczne

Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć bezzwłocznie.

Dzieci i młodzież

U dzieci długotrwale leczonych wziewnymi glikokortykosteroidami zaleca się regularną kontrolę wzrostu. W przypadku spowolnienia wzrostu należy rozważyć modyfikację leczenia w celu zmniejszenia dawki glikokortykosteroidu wziewnego do najmniejszej skutecznej, przy której astma jest właściwie kontrolowana. Należy dokładnie ocenić korzyści wynikające ze stosowania glikokortykosteroidu w stosunku do potencjalnego ryzyka spowolnienia wzrostu. Warto również rozważyć konsultację pediatryczną pulmonologiczną.²³

Długotrwałe badania wskazują, że większość dzieci i młodzieży leczonych budezonidem wziewnym osiąga docelowy wzrost w wieku dorosłym. Jednak na początku leczenia obserwowano niewielkie, przemijające spowolnienie wzrostu (około 1 cm), występujące zazwyczaj w pierwszym roku terapii.²⁴

Pacjenci z POChP

Nie ma danych z badań klinicznych dotyczących stosowania produktu Symbicort forte Turbuhaler u pacjentów z POChP, u których przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela wartość FEV1 wynosiła >50% wartości należnej, a po podaniu leku rozszerzającego oskrzela <70% wartości należnej.²⁵

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększoną częstość występowania zapalenia płuc, w tym przypadków wymagających hospitalizacji. Istnieją pewne dowody wskazujące na związek między zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc a zwiększeniem dawki steroidów, choć nie zostało to jednoznacznie potwierdzone we wszystkich badaniach.²⁶

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych wskazujących na różnice w ryzyku występowania zapalenia płuc między różnymi produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy. Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc, ponieważ kliniczne objawy zakażenia oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.²⁷

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:²⁸

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP