Specjalne ostrzeżenia
Symbicort Turbuhaler

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Symbicort Turbuhaler

Stosowanie produktu leczniczego Symbicort Turbuhaler wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności, zarówno przez pacjenta, jak i personel medyczny. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecane środki ostrożności związane z terapią tym lekiem.¹

Zalecenia dotyczące dawkowania i modyfikacji terapii

Po uzyskaniu kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki leku Symbicort, stosując zawsze najmniejszą skuteczną dawkę. Konieczna jest regularna ocena stanu klinicznego pacjenta podczas procesu redukcji dawkowania.²

Pacjent powinien być poinformowany o konieczności posiadania przy sobie leku do stosowania doraźnego: Symbicortu (w przypadku pacjentów stosujących lek w terapii podtrzymującej i doraźnej) lub oddzielnego, szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela (w przypadku pacjentów stosujących Symbicort wyłącznie w leczeniu podtrzymującym).³

Należy przypomnieć pacjentom o konieczności stosowania dawki podtrzymującej zgodnie z zaleceniami, również w okresach bezobjawowych. Dodatkowe inhalacje Symbicortu należy stosować wyłącznie w razie wystąpienia objawów astmy, a nie profilaktycznie, np. przed wysiłkiem fizycznym – w takich sytuacjach zaleca się zastosowanie szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela.⁴

W celu zmniejszenia ryzyka zakażeń drożdżakowych jamy ustnej i gardła, pacjent powinien płukać jamę ustną wodą po każdej inhalacji dawki podtrzymującej oraz po inhalacjach doraźnych, jeśli wystąpiły już pleśniawki.⁵

Przerwanie leczenia powinno odbywać się stopniowo poprzez redukcję dawki. Nie należy nagle zaprzestawać stosowania produktu.⁶

Postępowanie w przypadku nasilenia choroby

Podczas terapii produktem Symbicort mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane związane z astmą oraz zaostrzenia choroby. Należy poinstruować pacjentów, aby kontynuowali leczenie, ale skonsultowali się z lekarzem, jeśli objawy astmy nie są kontrolowane lub nasilają się po rozpoczęciu leczenia Symbicortem.⁷

W przypadku braku poprawy lub konieczności stosowania dawki większej niż maksymalna zalecana, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli astmy stanowi stan potencjalnie zagrażający życiu i wymaga pilnej konsultacji medycznej. W takiej sytuacji należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów (np. doustnych) lub wdrożenie antybiotykoterapii przy współistniejącej infekcji.⁸

Nie należy rozpoczynać leczenia Symbicortem podczas zaostrzenia lub znacznego czy ostrego pogorszenia przebiegu astmy.⁹

Zmiana z leczenia doustnego na wziewne

Podczas zmiany leczenia z doustnych glikokortykosteroidów na Symbicort należy zachować szczególną ostrożność, zwłaszcza jeśli istnieje podejrzenie zaburzenia czynności nadnerczy w wyniku wcześniejszej terapii ogólnoustrojowej glikokortykosteroidami.¹⁰

Leczenie budezonidem wziewnym zazwyczaj zmniejsza zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy doustne, jednak u pacjentów przechodzących z terapii doustnej na wziewną istnieje ryzyko długotrwałego utrzymywania się zmniejszonej rezerwy nadnerczowej. Powrót do właściwego stanu może wymagać znacznego czasu po przerwaniu terapii doustnymi steroidami, co wiąże się z ryzykiem wynikającym z zaburzeń czynności nadnerczy przez dłuższy okres. Dlatego konieczne jest regularne monitorowanie czynności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA).¹¹

Podczas zmiany terapii z doustnej na Symbicort mogą wystąpić objawy alergii i zapalenia stawów, takie jak nieżyt nosa, wyprysk oraz bóle mięśni i stawów, które wymagają wdrożenia leczenia objawowego. W rzadkich przypadkach, przy wystąpieniu objawów takich jak zmęczenie, ból głowy, nudności i wymioty, należy podejrzewać niewystarczające działanie glikokortykosteroidów. W takich sytuacjach może być konieczne tymczasowe zwiększenie dawki doustnych glikokortykosteroidów.¹²

Informacje o substancjach pomocniczych

Symbicort Turbuhaler zawiera laktozę jednowodną (<1 mg/dawkę inhalacyjną), co zwykle nie powoduje problemów u osób z nietolerancją laktozy. Należy jednak pamiętać, że laktoza zawiera małe ilości białek mleka, które mogą wywoływać reakcje alergiczne.¹³

Interakcje z innymi lekami

Należy unikać jednoczesnego stosowania Symbicortu z itrakonazolem, rytonawirem i innymi silnymi inhibitorami izoenzymu CYP3A4. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych leków, odstęp między ich podaniem a przyjęciem Symbicortu powinien być jak najdłuższy. Nie zaleca się stosowania Symbicortu w schemacie leczenia podtrzymującego i doraźnego u pacjentów przyjmujących silne inhibitory CYP3A4.¹⁴

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Symbicort należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹⁵

• Nadczynność tarczycy – ze względu na działanie sympatykomimetyczne formoterolu
• Guz chromochłonny nadnerczy – z powodu ryzyka nasilenia objawów
• Cukrzyca – formoterol może wpływać na stężenie glukozy
• Niewyrównana hipokaliemia – formoterol może nasilać to zaburzenie
• Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory
• Podzastawkowe zwężenie aorty nieznanego pochodzenia
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Tętniak
• Inne ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak:
  • choroba niedokrwienna serca
  • tachyarytmie
  • ciężka niewydolność serca

Ostrożność zalecana jest również podczas leczenia pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc, ponieważ formoterol może dodatkowo wydłużać ten odstęp.¹⁶

Ryzyko hipokaliemii i monitorowanie u wybranych grup pacjentów

Stosowanie dużych dawek agonistów receptorów β2-adrenergicznych może prowadzić do potencjalnie ciężkiej hipokaliemii. Efekt ten może nasilać się przy jednoczesnym stosowaniu innych leków zmniejszających stężenie potasu w surowicy, takich jak pochodne ksantynowe, steroidy czy leki moczopędne. Szczególną ostrożność należy zachować w następujących sytuacjach:¹⁷

• Nieustabilizowana astma wymagająca zmiennego stosowania doraźnych leków rozszerzających oskrzela
• Ostra ciężka astma – ryzyko może nasilać się wskutek niedotlenienia narządów i tkanek
• Inne stany związane ze zwiększonym ryzykiem hipokaliemii

W powyższych przypadkach zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy.¹⁸

U pacjentów z cukrzycą należy rozważyć dodatkowe kontrole stężenia glukozy we krwi, tak jak w przypadku stosowania innych agonistów receptorów β2-adrenergicznych.¹⁹

U pacjentów z czynną lub przebytą gruźlicą płuc, grzybiczym lub wirusowym zakażeniem dróg oddechowych należy rozważyć potrzebę stosowania glikokortykosteroidów wziewnych oraz ewentualną modyfikację ich dawki.²⁰

Objawy ogólnoustrojowe związane ze stosowaniem kortykosteroidów

Podczas stosowania wziewnych kortykosteroidów mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest jednak znacznie mniejsze niż w przypadku kortykosteroidów doustnych. Możliwe objawy ogólnoustrojowe obejmują:²¹

• Zespół Cushinga lub objawy cushingoidalne
• Zahamowanie czynności nadnerczy
• Zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Zaćma i jaskra
• Zaburzenia psychiczne lub zmiany zachowania, takie jak:
  • nadpobudliwość psychoruchowa
  • zaburzenia snu
  • niepokój
  • depresja
  • agresja (szczególnie u dzieci)

Długoterminowe badania z wziewnym budezonidem u dzieci stosujących średnio 400 mikrogramów na dobę (dawki odmierzonej) lub u dorosłych stosujących wziewnie budezonid w dawce dobowej 800 mikrogramów (dawka odmierzona) nie wykazały znaczącego wpływu na gęstość mineralną kości. Brak jest danych dotyczących wpływu produktu Symbicort stosowanego w większych dawkach.²²

Zaburzenia widzenia

Ogólnoustrojowe i miejscowe stosowanie kortykosteroidów może powodować zaburzenia widzenia. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu oceny możliwych przyczyn, które mogą obejmować zaćmę, jaskrę lub rzadkie choroby, np. centralną chorioretinopatię surowiczą (CSCR), opisywaną po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.²³

Czynność nadnerczy

Leczenia uzupełniającego steroidami ogólnoustrojowymi lub budezonidem wziewnym nie należy przerywać nagle. Długotrwałe leczenie dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów, szczególnie dawkami większymi niż zalecane, może również powodować klinicznie istotne zahamowanie czynności nadnerczy.²⁴

W okresach stresu, takich jak ostre infekcje lub zabiegi chirurgiczne, należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów podawanych ogólnie. Nagłe zmniejszenie dawki steroidów może wywołać ostry przełom nadnerczowy, którego objawy mogą być częściowo maskowane, ale mogą obejmować:²⁵

• Jadłowstręt
• Ból brzucha
• Utratę masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty
• Obniżony poziom świadomości
• Drgawki
• Niedociśnienie tętnicze
• Hipoglikemię

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się nasileniem świstów oskrzelowych i duszności bezpośrednio po przyjęciu dawki produktu. Jeśli takie objawy wystąpią, należy natychmiast przerwać stosowanie Symbicortu, ocenić stan pacjenta i wdrożyć leczenie alternatywne. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i wymaga natychmiastowego leczenia.²⁶

Stosowanie u dzieci

U dzieci długotrwale przyjmujących wziewne glikokortykosteroidy zaleca się regularną kontrolę wzrostu. W przypadku spowolnienia wzrostu należy zmodyfikować leczenie, zmniejszając dawkę glikokortykosteroidu wziewnego do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej właściwą kontrolę astmy. Należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające ze stosowania glikokortykosteroidów w stosunku do ryzyka spowolnienia wzrostu oraz rozważyć konsultację z pediatrą-pulmonologiem.²⁷

Dane z długoterminowych badań wskazują, że większość dzieci i młodzieży leczonych budezonidem wziewnym osiąga spodziewany wzrost w okresie dojrzałości. Jednak na początku leczenia obserwowano niewielkie, przemijające spowolnienie wzrostu (około 1 cm), występujące głównie w pierwszym roku terapii.²⁸